[精品范文]民事调解申请书范文七篇

申请书是表达意愿、提出请求的一种实用性文书。按照平时学习工作的要求，申请书在社会的使用频率不断增高，申请书一般都有固定的格式，怎么才能在写申请书时全面而又规范呢？经过搜索和整理，小编为大家呈现的[精品范文]民事调解申请书范文七篇，欢迎您参考，希望对您有所助益！

民事调解申请书范文【篇一】

申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20xx年1月3日因临产，到*******医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：

1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；

2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；

3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。

当事人申请事项：

1、相关医务人员赔礼道歉；

2、等共计人民币4万元；

3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）="text-align:right;">="text-align:right;">

年月日="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">

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民事调解申请书范文【篇二】

人民调解申请书

申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年 月 日

人民调解受理登记表

年月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录：

调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间

地 点

当事人

参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录： 调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

人 民 调 解 员（签名）

记 录 人（签名）

年 月 日

民事调解申请书范文【篇三】

申请人：刘xx，男，1974年11月4日出生，汉族，个体工商户，住内乡县夏馆镇葛条爬村许窑沟组。

被申请人：周xx，男，1971年6月20日出生，汉族，农民，住内乡县城关镇诸阳大街52号附5号。

申请人因不服河南省南阳市中级人民法院20xx年1月11日（20xx）南民一终字第801号民事判决，现依法申请再审。

请求事项：

一、依法撤销内乡县人民法院（20xx）内法民初字第37号民事判决和和南阳市中级人民法院（20xx）南民一终字第801号民事判决，重新审理，公正判决。

二、驳回被申请人原诉讼请求。

三、依法判决诉讼费用由被申请人承担。

事实和理由：

一、原一、二审判决事实不清，所采信的证据自相矛盾。

请注意原一、二审判决所认定的以下事件：

（一）XX年3月11日

刘xx向周xx出具收条一张：“收条，今收到周xx现金贰拾伍万元（250000元）。刘xx，XX年3月11日。”

（二）XX年7月至9月

原一审中，张玉香（周xx之妻）出庭证实：XX年7月至9月份多次找刘xx索要借款25万元；

（三）XX年9月12日

原二审中，周xx提交股份协议一份：“股份协议，今收到周xx现金叁拾伍万元，占豪门洗浴股份50%，刘xx占50%，投资30万元？刘xx，XX年9月12日。”

（四）XX年11月份

原一审中，刘天柱、尹建中到庭证实：其同原告周xx于XX年11月份到郑州问被告刘xx索要25万元借款。

从以上事件我们不难发现其中的矛盾和有违常理之处：如果认定第（一）项中，也即本案所争讼的25元为借款性质，那么第（二）项似乎也符合常理，但在第（一）、（二）项事件的背景下，又发生了第（三）项事件，也即在周xx在明知刘xx欠其25万元钱款，而且经其妻子张玉香多次索要未果的情况下，仍然向刘xx支付35万元，作为合伙出资。这些违背常理之处不得不让人怀疑上述事件的真实性。另外，再加上第（四）项事件，周xx于第（三）项事件之后继续向刘xx索要本案争讼25万元借款！

这四项事件之间相互矛盾，违背常理，实在难以自圆其说！基于此，我们不难认定，将本案所争讼25万元认定为借款，于事实严重不符。

二、本案应为合伙纠纷性质，申请人有新证据足以推翻原审判决错误认定。

事实上，申请人与被申请人于XX年合伙经营“豪门洗浴人家”，本案所争讼25万元，正是被申请人的合伙出资款。关于该事实，申请人在（20xx）南民一终字第801号民事判决作出后，有证人段芳明、赵利刚的证言证实。

同时，被申请人在原二审中提交的XX年9月12日的“股份协议”，其内容进一步印证了被申请人与申请人之间合伙关系存续的事实。

唯有如此，整个案件才能自圆其说，也即将前述中的第（一）项事件中，即本案争讼的25万元认定为被申请人的合伙出资而非借款，才会合情合理地发生第（三）项当中，被申请人后续为合伙增加出资35万元的事实。而对第（二）项和第（四）项事件，鉴于其与第（一）、（三）项事件的相互矛盾，申请人也就有充分的理由去怀疑张玉香、刘天柱以及尹建中证人证言的真实性。

三、原审判决判令申请人支付利息，缺乏事实和法律依据。

民事调解申请书范文【篇四】

申请人______(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，如法人写明名称、所在地址、法定代表人的姓名和职务)

被申请人______(同上)

据了解，被申请人______与本案______是______，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条的规定，要求______回避。

此致

______人民法院

注：

①本申请书供审判人员等回避时使用，用钢笔、毛笔或书写负印。

②申请人 栏，如系公民的应写明姓名、性别、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等;如系法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

③申请人 署名栏，如系法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人签章，加盖单位公章。

民事调解申请书范文【篇五】

申请人：xxx，男，汉族，________年____月____日出生，住惠民县何坊乡福田村。电话15154367681.

被申请人：xxx，男，汉族，51岁，无棣县泊头镇中学教师，住无棣县泊头镇北李家寨村，电话：15954313913.

申请事项：对申请人给被申请人建造的二层房屋进行实地测量，验证该房屋南北为10.5米、东西为23米。

事实与理由

________年____月，申请人与被申请人订立建房合同，合同约定申请人人为被申请人人xxx承建砖混结构二层房屋一套，约定为包清工，单价为200元每平方米，该房屋南北宽为9.5米，东西长23米，总包价为87400元。合同订立后，在履行合同中，被申请人xxx又要求申请人对房屋结构进行变更，将房屋南北变更为10.5米，并对房屋进行了间隔。上诉人按被申请人要求做相应变更，致使增加了工程量，使得原定工程包价为87400元，增加为96600元。一审法院没有认定增加的工程量，认定事实错误。

综上所述，根据《民事诉讼法》的有关规定，特申请贵院进行证据保全，进行实地测量，以保护我的合法利益。

_________人民法院

申请人：_________

日期：_________年____月____日

民事调解申请书范文【篇六】

再审申请人(一审原告、二审被上诉人)：

再审申请人(一审原告、二审被上诉人)××××，男，汉族，××××年10月7日出生，原告××××人，住××××××，身份证编号：××××××××××××××。

委托代理人×××，广东×××律师事务所律师。

再审被申请人(一审被：再审被申请人(一审被告、二审上诉人)×××××有限公司。住所地：二审上诉人)××××××××。

法定代理人××××，总经理。

第三人：第三人：××××××。住所地：××××××。

法定代表人王运动，厂长。原×××××有限公司

债权转让纠纷一案，不服深圳市中级人民×××因与××××公司债权转让纠纷一案，深圳市法院(以下简称深圳中院)日作出的(法院(以下简称深圳中院)于20xx年2月8日作出的(20xx)深中法民一终字第20xx号，深圳中院)现依法向贵院申请再审，请求事项如下：现依法向贵院申请再审，请求事项如下：向贵院申请再审事项如下

一、请求撤销深圳中院(20xx)深中法民一终字第20xx号民事判决书，驳回被申请人的诉讼请求;

二、请求判令被申请人向申请人清偿债务人民币963585元;

三、请求判令本案产生的一审、二审和再审诉讼费用全部由被申请人承担。

事实和理由：事实和理由：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第(六)项规定“原判决、裁定适用法律确有错误的”应当再审。深圳中院作出的二审判决适用法律有误。第三人河南省食品公司中牟肉类联合加工厂自1995年开始向被申请人供应冻肉及副食品，至1998年双方中断贸易。1999年4月2日，第三人与被申请人经过对账，签订了一份《对账确认书》，内容为“经被申请人与第三人对账，被申请人欠第三人货款人民币1，424，906。64元，另外，第三人账上反映，被申请人已付款项人民币823，100元，有待提出证据后进一步确认”。双方对账后，第三人于20xx年3月期间，派人向被申请人追索上述债务未果，之后第三人于20xx年12月25日向深圳市罗湖区人民法院提出诉讼，要求被申请人清偿所欠货款。该案经开庭审理后，第三人向深圳市罗湖区人民法院提出撤诉申请，获得深圳市罗湖区人民法院准许，深圳市罗湖区人民法院于20xx年9月27日制作了(20xx)深罗法民二初字第280号民事裁定书。

签名：×××

日期：年××月××日

民事调解申请书范文【篇七】

________县公安局________派出所：

本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费____________元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

______县公安局_____派出所

申请人：__________________

________年____月____日

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民事调解申请书范文汇总

随着各类文化知识内容的传播，申请书在我们现实生活中使用广泛，申请书是一种向上级或组织提出诉求的文稿，什么样的工作场合适合书写申请书呢？下面，我们为你推荐了民事调解申请书范文，希望能为你提供更多的参考。

民事调解申请书范文(篇1)

申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

法定代表人职务________________委托代理人________________

被申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

法定代表人职务________________委托代理人________________

事由：因____________________________(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向__________法院申请调解，请依法调解

(申请人签名或盖章)

_______年_______月_______日

民事调解申请书范文(篇2)

XX县公安局XX派出所：

本人李，系永建辖区xx村委会X村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

申请人：李X X

xx年xx月xx日

民事调解申请书范文(篇3)

申请人：

地址：邮编：电话：

法定代表人：

委托代理人:电话：

被申请人：

地址：邮编：电话：

法定代表人：

委托代理人:电话：

调解请求：

1、

2、

事实与理由：

.

此致

惠州商事调解中心

申请人：(签字盖章)

二OO年月日

【注】：调解申请书应附有争议合同、单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。

民事调解申请书范文(篇4)

申请人姓名:性别:年龄:

工作单位:

地址:

联系方式:

名称:

住所:邮编:

法定代表人:

联系方式:

被申请人姓名:性别:年龄:

工作单位:

地址:

联系方式:

名称:

住所:邮编:

法定代表人:

联系方式:

我单位/我_________________因____________发生争议，依据《电力争议调解暂行办法》之规定，现向贵会(局)提出调解申请。

争议事项:

____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

事实及理由:

____________________________________________________________

_______________________________________________________________

____________________________________________________________

相关证据:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

此致

申请人(签名或盖章):

年月日

[热门]民事调解申请书范文5篇

当人们的生活水平越来越好，我们会遇到各种需要撰写申请书的场合，申请书是一种当事人表达意愿的一类文书。怎样让自己的申请书让人印象深刻呢？于是，小编为你收集整理了[热门]民事调解申请书范文5篇。欢迎阅读，希望你能阅读并收藏。

民事调解申请书范文(篇1)

申请人：

地址：邮编：电话：

法定代表人：

委托代理人:电话：

被申请人：

地址：邮编：电话：

法定代表人：

委托代理人:电话：

调解请求：

1、

2、

事实与理由：

.

此致

惠州商事调解中心

申请人：(签字盖章)

二OO年月日

【注】：调解申请书应附有争议合同、单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。

民事调解申请书范文(篇2)

申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

法定代表人职务________________委托代理人________________

被申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

法定代表人职务________________委托代理人________________

事由：因____________________________(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向__________法院申请调解，请依法调解

(申请人签名或盖章)

_______年_______月_______日

民事调解申请书范文(篇3)

申请人名称：__市____有限责任公司

法定代表人：袁____

托代理人：李

被申请人名称：__市____有限责任公司

法定代表人：____

托代理人：黄

争议的主要事实：

申请方与被请方于__年 月 日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。__年__月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，____纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：

经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。

二、 年 月 日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于__年 月底前付清。

四、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

申请方代理人：

被申请方代理人：

调解员署名：

年 月 日

民事调解申请书范文(篇4)

XX县公安局XX派出所：

本人李，系永建辖区xx村委会X村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

申请人：李X X

xx年xx月xx日

民事调解申请书范文(篇5)

申请人姓名:性别:年龄:

工作单位:

地址:

联系方式:

名称:

住所:邮编:

法定代表人:

联系方式:

被申请人姓名:性别:年龄:

工作单位:

地址:

联系方式:

名称:

住所:邮编:

法定代表人:

联系方式:

我单位/我_________________因____________发生争议，依据《电力争议调解暂行办法》之规定，现向贵会(局)提出调解申请。

争议事项:

____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

事实及理由:

____________________________________________________________

_______________________________________________________________

____________________________________________________________

相关证据:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

此致

申请人(签名或盖章):

年月日

【收藏】民事调解申请书格式范文(4篇)

申请书的应用性很强，涉及范围较广。在我们的生活学习工作中，越来越多人认识到了申请书的重要性，申请书应用于各种场合，申请书要怎么写才好呢？重点陈述哪些方面呢？下面是由小编为大家整理的“【收藏】民事调解申请书格式范文(4篇)”，欢迎阅读，希望您能够喜欢并分享！

民事调解申请书格式范文【篇一】

人民调解申请书

申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年 月 日

人民调解受理登记表

年月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录：

调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间

地 点

当事人

参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录： 调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

人 民 调 解 员（签名）

记 录 人（签名）

年 月 日

民事调解申请书格式范文(篇二)

申请人：刘xx，男，1974年11月4日出生，汉族，个体工商户，住内乡县夏馆镇葛条爬村许窑沟组。

被申请人：周xx，男，1971年6月20日出生，汉族，农民，住内乡县城关镇诸阳大街52号附5号。

申请人因不服河南省南阳市中级人民法院20xx年1月11日（20xx）南民一终字第801号民事判决，现依法申请再审。

请求事项：

一、依法撤销内乡县人民法院（20xx）内法民初字第37号民事判决和和南阳市中级人民法院（20xx）南民一终字第801号民事判决，重新审理，公正判决。

二、驳回被申请人原诉讼请求。

三、依法判决诉讼费用由被申请人承担。

事实和理由：

一、原一、二审判决事实不清，所采信的证据自相矛盾。

请注意原一、二审判决所认定的以下事件：

（一）XX年3月11日

刘xx向周xx出具收条一张：“收条，今收到周xx现金贰拾伍万元（250000元）。刘xx，XX年3月11日。”

（二）XX年7月至9月

原一审中，张玉香（周xx之妻）出庭证实：XX年7月至9月份多次找刘xx索要借款25万元；

（三）XX年9月12日

原二审中，周xx提交股份协议一份：“股份协议，今收到周xx现金叁拾伍万元，占豪门洗浴股份50%，刘xx占50%，投资30万元？刘xx，XX年9月12日。”

（四）XX年11月份

原一审中，刘天柱、尹建中到庭证实：其同原告周xx于XX年11月份到郑州问被告刘xx索要25万元借款。

从以上事件我们不难发现其中的矛盾和有违常理之处：如果认定第（一）项中，也即本案所争讼的25元为借款性质，那么第（二）项似乎也符合常理，但在第（一）、（二）项事件的背景下，又发生了第（三）项事件，也即在周xx在明知刘xx欠其25万元钱款，而且经其妻子张玉香多次索要未果的情况下，仍然向刘xx支付35万元，作为合伙出资。这些违背常理之处不得不让人怀疑上述事件的真实性。另外，再加上第（四）项事件，周xx于第（三）项事件之后继续向刘xx索要本案争讼25万元借款！

这四项事件之间相互矛盾，违背常理，实在难以自圆其说！基于此，我们不难认定，将本案所争讼25万元认定为借款，于事实严重不符。

二、本案应为合伙纠纷性质，申请人有新证据足以推翻原审判决错误认定。

事实上，申请人与被申请人于XX年合伙经营“豪门洗浴人家”，本案所争讼25万元，正是被申请人的合伙出资款。关于该事实，申请人在（20xx）南民一终字第801号民事判决作出后，有证人段芳明、赵利刚的证言证实。

同时，被申请人在原二审中提交的XX年9月12日的“股份协议”，其内容进一步印证了被申请人与申请人之间合伙关系存续的事实。

唯有如此，整个案件才能自圆其说，也即将前述中的第（一）项事件中，即本案争讼的25万元认定为被申请人的合伙出资而非借款，才会合情合理地发生第（三）项当中，被申请人后续为合伙增加出资35万元的事实。而对第（二）项和第（四）项事件，鉴于其与第（一）、（三）项事件的相互矛盾，申请人也就有充分的理由去怀疑张玉香、刘天柱以及尹建中证人证言的真实性。

三、原审判决判令申请人支付利息，缺乏事实和法律依据。

民事调解申请书格式范文【篇三】

请人：姓名(或用人单位名称)性别

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

被申请人：姓名性别

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

事由：因xx(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向x法院申请调解，请依法调解

(申请人签名或盖章)

x年x月日

民事调解申请书格式范文【篇四】

________县公安局________派出所：

本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费____________元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

______县公安局_____派出所

申请人：__________________

________年____月____日

[精品范文]补助申请书格式范文七篇

申请书包含的种类很多涉及的使用范围也很广泛。伴着社会工作的不断规范，我相信很多人都要涉及到一些申请书的书写，申请书的重要性就体现出来了，目前常见的申请书模板都有哪些呢？下面是小编精心为您整理的“[精品范文]补助申请书格式范文七篇”，欢迎您参考，希望对您有所助益！

补助申请书格式范文【篇一】

申请人：XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项：

1、恳请给予受害人XX在工作和生活上大力的帮助和多方的`照顾。

2、赔偿受害人XX医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领XX、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；XX、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人XX受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人XX在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿XX医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

XX劳动仲裁委员会

申诉人：**

二0XX年二月二十日

补助申请书格式范文【篇二】

华坪县幼儿园：

我系华坪县柳溪社区三组119号居民，薛义馨，男，现年6岁，现就读于华坪县幼儿园，家庭主要成员：爸爸薛明贵，妈妈李凤，姐姐薛钦予。

我于20xx年9月至今一直在华坪县幼儿园读书，爸爸、妈妈均系农村户口，姐姐在人民小学读书，为了我姐弟俩读书方便，我跟姐姐均借住在舅舅家。妈妈体弱多病，全家人的生活全靠爸爸一个在外打工维持，现年来城市生活水平越来越高，使我全家生活非常困难，现特向县幼儿园申请给予一定的困难补助为谢!

特此申请

申请人：***

20xx年05月09日

补助申请书格式范文【篇三】

我申请困难补助，具体情况如下：

一、从农村走出来，经济基础薄弱；

二、家父早已不在，经济更是雪上加霜；

三、姊妹多，身为长兄，要贴补家用，常常捉襟见肘，家徒四壁。

四、弟妹求学，多需照顾；

五、工资不高，负担过大，无积蓄；

六、今年又遇十年不遇的“暴风雪”，前几天俺娘给我打来电话，家里的“猪窝”被雪压塌了，原想今年猪肉贵，可以多卖些钱，补贴家用，也为我分担一下经济压力，现在看来，一切美好的愿望都化为泡影，这丰年好大的雪，对我家来说却是一个巨大的灾难！

家里的“老瓦屋”是我出生时盖好的，已有30余载，记得我小时候，每当夜晚来临的时候，躺在床上，我就可以透过瓦屋的缝隙看到天空那闪烁的小星星，感觉很美妙，很好玩，真是少年不知愁滋味，大了才知道，可每当刮风下雨的时候，屋里外面一样的景色，外面大下屋里小下，冬季来临的时候更是难受，外面雪花飞舞，屋里天寒地冻，由于天气潮湿，房屋上的泥巴日久脱落，常常夜里落在脸上，房脊是补了一次又一次。房屋也需要大的修缮，或者另盖一所新房，新房对我来说是不可能的，我那不出那么多钱，愧对家母，我想现在很冷，我在这里可以享受暖气和空调，我想在遥遥的家乡，母亲还为节省不舍得点灯呢！

此致

敬礼

XXX

xxxxx年元月二十三日

补助申请书格式范文【篇四】

住房管理办公室:

我是我校××系的一名职工,妻子是我校××系的一位打字员。我们结婚已十二年了, 现有一女儿,已经10岁。

由于学校住房困难,我们一家三口一直挤在结婚时学校为我们腾 出的一间平房里。虽然狭小、潮湿(几乎终年不见阳光),但一直没有开口向学习再要房子。

前年学校盖了一批楼房,原有我们一套二居室的房子,但由于家里出了点事,一时凑不起 那几万元集资款,就只好让给别人了。 现在听说学校又要新盖楼房,解决住房困难的住户,我们非常高兴。女儿已大了,无论 从生活和学习上考虑,她都应有一个属于她自己的空间。

因此,我们夫妻商量,无论如何这 次也应该买套房子,亲戚们也都很支持我们。可听说这次申请住房的人很多,住房分配十分 紧张,我们夫妻有些心神不宁。怕又买不上房子。但考虑到以我们目前的基本条件应该在分 配住房之列。因此特向你们提出申请,希望能分配一套住房。愿能审批。

补助申请书格式范文【篇五】

尊敬的星星农场领导：

我系星星农场八队职工XXX，全家共7口人，承包土地15亩。20xx年以前，住的房子为90年代初所建，仅有60平米左右，由于家中人口多，还要堆放农具等，显得十分拥挤。加上房屋多年遭遇风雨灾害，出现了许多裂缝，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，修修补补既难解决漏雨漏风问题，也影响房屋外观。因此，为了改善住房状况，建新房非常有必要。但由于我户所能承包的土地太少，收入十分微薄，我们只能东借西借，并办理了贷款，才勉强新建了住房。但由于贷款利息太高，难以接受，生活十分困难。现欣闻上级有建房补助惠民政策，特向上级领导申请建房补助，希望得到帮助为盼。

此致

敬礼

申请人：XXX

20xx年2月27日

补助申请书格式范文【篇六】

尊敬的通山县移民局领导：

我是原通山县大畈镇下杨村迁出村民xx，身体病弱。现住黄沙铺镇西庄村一组。丈夫是老师，一点工资远不够送子女上学，故欠上一身债务。

xx年原住老房年久失修，屋面木料腐烂，泥砖墙因漏雨几乎要倒塌，不得不在亲友的劝说下拆建，规模为120平方米两层楼房，造价25万元。于是旧账未还，又欠建房新债。加上xx年我子宫肌瘤增大，不得不做子宫及子宫颈全切手术，现今的我如同废。生活更加艰难。

因此，恳请领导体恤我如此困境，给予资助。不胜感激！

此致

敬礼！

补助申请书格式范文【篇七】

尊敬的领导：

你好！我是**市**街**社区居民**，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家期待着您的佳音。

此致

敬礼！

申请人：XXX

申请日期：XX年XX月XX日

文章来源：http://m.swy7.com/a/5119214.html

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