申请书一般用来集体或者个人向组织和企业提出请求。在平时的生活学习工作中,我们可能会涉及到文书的撰写,申请书的重要性是毋庸置疑的,那么申请书我们究竟该如何才能写好它呢?下面是小编为大家整理的“申请书范本:索赔申请书简单五篇”,希望能为您提供更多的参考。
保险理赔申请书格式
一般来说,公司等的医疗保险理赔申请,应该有专门的表格文件,找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写,可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下:
1、申请标题;
2、正文:当事人概况。病原情况;
3、住院地点、时间、开支状况等;
4、提出要求;
5、落款(供参考)。
保险理赔申请书范文
1)如果出险人未满十八岁(未成年人),那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);
2)如果出险人年满十八岁(即成年人),那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件);
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)
第三项填保险单资料
第四项用文字说明出险经过及结果。(如:某年某月某日,在某地,因骑单车转弯时碰到路基摔倒,导至右手骨折,到某医院治疗。现已痊愈。)
第五项申请人签名
XX保险公司 :
我叫XXX,年龄X岁,所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险 ,(保险单号XXXX,保险名XXXX ,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
赔偿请求人:李**
赔偿义务机关:河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**
请求事项:
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会(20xx)石法委赔字第00001号决定书;
二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生,在庭审中,已对本市电视台向社会公开宣传确认无异,石家庄市法院赔偿委员会,确在(20xx)石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由,以及交通费、误工费无事实根据和法律依据,依法不予赔偿。”的结论,是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护,是对自身利益适用法律的严重倾斜,是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理,依法作出晋州市法院,对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果,折合人民币共计523320.99元,应当给予国家赔偿的决定。
河北省高级人民法院赔偿委员会
事实根据与理由:
石家庄市法院,20xx年12月28日立案审理,20xx年3月19日,送达(20xx)石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。
开庭审理,是在钱仁冬的办公室(东楼302)进行,并由他一人主持,基于晋州市法院(赵永定主办)主动向本市电视台提供新闻材料,致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节:
钱仁冬问:赔偿义务机关,对电视台向社会公开宣传的事实,有无异议?
赔偿义务机关代理人张宏生答:无异议;
钱问:对诉求的赔偿数额,有无异议?
张答:电视台的宣传后果,与法院无关,赔偿数额,他要50万,您全判给他,我没异议。您不判给他,我也没意见。我还是坚持,我们法院对他实使拘留,没错(庭审笔录未准许复制)。
晋州市人民法院,20xx年11月5日,以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由,作出(20xx)晋法字第1号拘留决定书,并实使执行。
经石家庄市法院复议,20xx年11月5日,向李振刚送达(20xx)石立民终字第00339号复议决定书,结论为:撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日(20xx)晋法字第1号拘留决定书。
依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释(1996)15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定,人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中,违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误,造成损害,具有下列情形之一的,适用刑事赔偿程序予以赔偿:(一)错误实施拘留、罚款的;”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序,适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害,可以同时提出数项赔偿要求。”之规定,特向贵院提出申请,请求:
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会(20xx)石法委赔字第00001号决定书;
二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果,依《中华人民共和国国家赔偿法》,作出给予国家赔偿的决定;
(一)事实拘留
(1)拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元
(2)拘留期间,拘留所伙食费300元
(二)晋州市人民法院,20xx年11月7日,由赵永定负责主办,带有法警、采访人到本市拘留所,进行讯问李振刚,及采访后,主动向本市电视台提供新闻材料,致使李振刚被电视台,在《晋州新闻》栏目中,以其三个儿子李X(未成年)、李X(未成年)、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服,在晋州市法院闹事儿,被法院依法实施拘留为题,向社会滚动播出。经石市中院复议,对晋州市院的职权行为和法律文书,作出公开纠正。而晋州市法院,拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为,电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的:
(1)李振刚个人名誉侵害300000元
(2)家庭名誉侵害150000元
(3)李振刚及家庭成员精神损失50000元
法律依据:【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释(1998)26号】
六问:新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷,是否认定为构成侵权?
答:新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道,其报道客观准确的,不应当认定为侵害他人名誉权;其报道失误,或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的,应当认定为侵害他人名誉权;
七问:因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷,如何认定是否构成侵权?
答:因提供新闻材料引起的名誉纠纷,认定是否构成侵权,应区分一下两种情况:(一)主动提供新闻线索,致使他人名誉受到侵害的,应当认定侵害他人名誉权;
(三)申请复议及申请国家赔偿期间,晋州市院又造成:
(1)20xx年3月13日,王占世代表晋州市法院,吴英正代表晋州市检察院,()牛伟代表晋州市公安局,纪朝强代表晋州镇,参与四机关联合在晋州镇政府院内,限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
(2)20xx年7月10日至9月20日,因涉及法院上访,又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
(3)20xx年8月21日至10月10日,因涉及法院上访,又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
(4)交通费 以车票为证共511元
(5)误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共55天X11199元=6159。45元
共计523320.99元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整
附:车票复印件4页,晋州镇全天24小时严盯死守证据1页,晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据1页,晋州市法院2008年信访隐患一览表1页。
此致
河北省高级人民法院赔偿委员会
赔偿请求人:李振刚
**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书
被保险人:绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx保险险别:医疗责任保险保单号码:ADD03xxxx127保险期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止出险时间:20xx年6月XX日10时出险地点:四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室患者:姓名:胡秀英身份证号:510702xxxxxxxx8性别:女年龄:61岁住址:四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村出险原因、经过:20xx年6月XX日9:20时,患者胡秀英(女)61岁,因支气管炎(有肺心病史)到莲花社区卫生室就诊,医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液,9:50时患者出现青霉素过敏反应,卫生室立即呼叫120并同时进行抢救,经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡,死者亲属就此提出赔偿要求。20xx年6月XX日,经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解,医方与死者亲属代表达成协议,宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结;6月XX日,宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定,卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项;对此死者亲属代表提出,办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元,这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任,7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》,主要内容为:宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中,错误地将皮试结果判断为阴性,致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应,并最终因抢救无效而死亡。依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定,被保险人在此提出保险索赔,请保险公司给予赔偿。第三方索赔金额:30000元损失估计人身伤亡:30000元财产损失:估计损失金额总计:XX000元索赔方是否已提出诉讼:是□ 诉讼时间: 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向:是□ 否□报案人姓名:宋xxx报案方式:电话□ 传真□ 到保险公司□报案时间:20xx年6月XX日XX时联系电话:08xxx6地址: 四川省xxxx城镇="text-align:right;">="text-align:right;">
(被保险人签章):="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
填写本通知书时间:20xx年7月 日="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
保险公司意见:="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
受理人:="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
受理时间:20xx年6月 日="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
赔偿请求人:_______________
委托代理人:_______________
赔偿请求人因______________________________(赔偿义务机关全称)于______年______月______日错误做出的______(司法行为),给自己的合法权益造成了损害,现请求赔偿。
具体赔偿请求是:_____________________________________________
请求赔偿的事实和理由是:_____________________________________
此致
______(赔偿义务司法机关全称)
赔偿请求人:______
委托代理人:______
____年____月____日
________________公司:
_____年_____月__________日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人_______________(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于__________年_____月_____日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。
此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用_______________。(元)
上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆1300.00元
温室:合页部分及四个边角破裂1900.00元
横梁:中间部分压损800.00元
电机上罩50.00元
包装箱450.00元
修理设备运输费400.00元
设备修理人工费1200.00元
费用合计6100.00元
以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。
顺祝商祺!
____________公司
_______年________月________日
申请书包含的种类很多涉及的使用范围也很广泛。在这个信息大爆炸的时代,越来越多人认识到了申请书的重要性,一些实用的申请书能够帮助我们达成自己的目标,那么一篇优秀规范的申请书要怎么才能写好呢?小编经过搜集和处理,为您提供【精品】索赔申请书,相信能对大家有所帮助。
申请人xx县城关农村信用合作社。住所地:xx县人民路东段。
法定代表人王xx,该社主任。
被申请人河南省xx县国家税务局。住所地:xx县人民路东段。
法定代表人李xx,该局局长。
申请事项
1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施;
2、退还扣缴的全部款项,并赔偿相应的利息损失。
事实与理由
被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了(xxx)宝国税处字第012号《税收处理决定书》(以下简称“决定书”)。xxx年11月24日,河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。
1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后,在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下,就作出处理决定书,非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的,该决定书没有依法向申请人送达,剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权,严重违反了法定程序。
2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元,减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元,依财商字(1998)302号文规定,按1%的比例可提384142.38元,减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元,xxx年度应提为112999.07元,实提154420.00元,多提41420.93元,税前已自行调整54670.94元,实际少提 13250.01元,而不是决定书认定的多提99749.06元,决定书所写的70612.78元(后来经联社据理据法辩解,重新核定为65834.38 元,但没有变更税务文书),没有任何事实根据,不应当补缴税款32917.19元,更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。
3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》,在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前,在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下,直接从申请人开户行扣划,不符合法律关于扣缴税款的程序规定。
4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定,税务机关是指税务局、税务分局和税务所,不包括税务稽查局,虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格,但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权,以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》,是明显的行政越权行为。
综上所述,被申请人处理决定违反法定程序,认定事实不清,扣缴行政强制措施依据违法、程序违法,超越法定授权,申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请,请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则,依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施,维护申请人的合法权益。
此致
河南省xxx市国家税务局
申请人xx县城关农村信用合作社
二○xx年十二月五日
索赔申请方信息
发货方
收货方
第三方 托运单号
起运城市 目的城市
索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元
托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)
损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)
全部 部分 破损 潮湿 污染
在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物
索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书(非发货人索赔时)。
索赔3000元以上除提供以上三份资料外,还需提供以下所列理赔证明文件,索赔10000元及
以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。
1.托运书
2.运单3.签收单
4.货物价值证明文件(商业发票/销售合同/订购单等)
5.索赔人身份证复印件
以上资料为正常索赔应备资料,视案件具体情况,德邦有权要求提供其他相关之证明资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料,确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜,相应法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明,上述事实的陈述完全属实。 签名盖章
索赔日期
保险理赔申请书格式
一般来说,公司等的医疗保险理赔申请,应该有专门的表格文件,找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写,可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下:
1、申请标题;
2、正文:当事人概况。病原情况;
3、住院地点、时间、开支状况等;
4、提出要求;
5、落款(供参考)。
保险理赔申请书范文
1)如果出险人未满十八岁(未成年人),那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);
2)如果出险人年满十八岁(即成年人),那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件);
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)
第三项填保险单资料
第四项用文字说明出险经过及结果。(如:某年某月某日,在某地,因骑单车转弯时碰到路基摔倒,导至右手骨折,到某医院治疗。现已痊愈。)
第五项申请人签名
XX保险公司 :
我叫XXX,年龄X岁,所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险 ,(保险单号XXXX,保险名XXXX ,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
赔偿请求人:李**
赔偿义务机关:河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**
请求事项:
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会(20xx)石法委赔字第00001号决定书;
二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生,在庭审中,已对本市电视台向社会公开宣传确认无异,石家庄市法院赔偿委员会,确在(20xx)石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由,以及交通费、误工费无事实根据和法律依据,依法不予赔偿。”的结论,是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护,是对自身利益适用法律的严重倾斜,是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理,依法作出晋州市法院,对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果,折合人民币共计523320.99元,应当给予国家赔偿的决定。
河北省高级人民法院赔偿委员会
事实根据与理由:
石家庄市法院,20xx年12月28日立案审理,20xx年3月19日,送达(20xx)石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。
开庭审理,是在钱仁冬的办公室(东楼302)进行,并由他一人主持,基于晋州市法院(赵永定主办)主动向本市电视台提供新闻材料,致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节:
钱仁冬问:赔偿义务机关,对电视台向社会公开宣传的事实,有无异议?
赔偿义务机关代理人张宏生答:无异议;
钱问:对诉求的赔偿数额,有无异议?
张答:电视台的宣传后果,与法院无关,赔偿数额,他要50万,您全判给他,我没异议。您不判给他,我也没意见。我还是坚持,我们法院对他实使拘留,没错(庭审笔录未准许复制)。
晋州市人民法院,20xx年11月5日,以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由,作出(20xx)晋法字第1号拘留决定书,并实使执行。
经石家庄市法院复议,20xx年11月5日,向李振刚送达(20xx)石立民终字第00339号复议决定书,结论为:撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日(20xx)晋法字第1号拘留决定书。
依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释(1996)15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定,人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中,违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误,造成损害,具有下列情形之一的,适用刑事赔偿程序予以赔偿:(一)错误实施拘留、罚款的;”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序,适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害,可以同时提出数项赔偿要求。”之规定,特向贵院提出申请,请求:
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会(20xx)石法委赔字第00001号决定书;
二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果,依《中华人民共和国国家赔偿法》,作出给予国家赔偿的决定;
(一)事实拘留
(1)拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元
(2)拘留期间,拘留所伙食费300元
(二)晋州市人民法院,20xx年11月7日,由赵永定负责主办,带有法警、采访人到本市拘留所,进行讯问李振刚,及采访后,主动向本市电视台提供新闻材料,致使李振刚被电视台,在《晋州新闻》栏目中,以其三个儿子李X(未成年)、李X(未成年)、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服,在晋州市法院闹事儿,被法院依法实施拘留为题,向社会滚动播出。经石市中院复议,对晋州市院的职权行为和法律文书,作出公开纠正。而晋州市法院,拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为,电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的:
(1)李振刚个人名誉侵害300000元
(2)家庭名誉侵害150000元
(3)李振刚及家庭成员精神损失50000元
法律依据:【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释(1998)26号】
六问:新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷,是否认定为构成侵权?
答:新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道,其报道客观准确的,不应当认定为侵害他人名誉权;其报道失误,或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的,应当认定为侵害他人名誉权;
七问:因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷,如何认定是否构成侵权?
答:因提供新闻材料引起的名誉纠纷,认定是否构成侵权,应区分一下两种情况:(一)主动提供新闻线索,致使他人名誉受到侵害的,应当认定侵害他人名誉权;
(三)申请复议及申请国家赔偿期间,晋州市院又造成:
(1)20xx年3月13日,王占世代表晋州市法院,吴英正代表晋州市检察院,()牛伟代表晋州市公安局,纪朝强代表晋州镇,参与四机关联合在晋州镇政府院内,限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
(2)20xx年7月10日至9月20日,因涉及法院上访,又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
(3)20xx年8月21日至10月10日,因涉及法院上访,又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
(4)交通费 以车票为证共511元
(5)误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共55天X11199元=6159。45元
共计523320.99元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整
附:车票复印件4页,晋州镇全天24小时严盯死守证据1页,晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据1页,晋州市法院2008年信访隐患一览表1页。
此致
河北省高级人民法院赔偿委员会
赔偿请求人:李振刚
**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书
被保险人:绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx保险险别:医疗责任保险保单号码:ADD03xxxx127保险期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止出险时间:20xx年6月XX日10时出险地点:四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室患者:姓名:胡秀英身份证号:510702xxxxxxxx8性别:女年龄:61岁住址:四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村出险原因、经过:20xx年6月XX日9:20时,患者胡秀英(女)61岁,因支气管炎(有肺心病史)到莲花社区卫生室就诊,医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液,9:50时患者出现青霉素过敏反应,卫生室立即呼叫120并同时进行抢救,经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡,死者亲属就此提出赔偿要求。20xx年6月XX日,经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解,医方与死者亲属代表达成协议,宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结;6月XX日,宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定,卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项;对此死者亲属代表提出,办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元,这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任,7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》,主要内容为:宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中,错误地将皮试结果判断为阴性,致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应,并最终因抢救无效而死亡。依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定,被保险人在此提出保险索赔,请保险公司给予赔偿。第三方索赔金额:30000元损失估计人身伤亡:30000元财产损失:估计损失金额总计:XX000元索赔方是否已提出诉讼:是□ 诉讼时间: 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向:是□ 否□报案人姓名:宋xxx报案方式:电话□ 传真□ 到保险公司□报案时间:20xx年6月XX日XX时联系电话:08xxx6地址: 四川省xxxx城镇="text-align:right;">="text-align:right;">
(被保险人签章):="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
填写本通知书时间:20xx年7月 日="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
保险公司意见:="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
受理人:="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
受理时间:20xx年6月 日="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
案件登录号:
申请事项
住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )
死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保险人姓名
性别
年龄
身份证号码
单位名称
职业
事故经过
事故日期
原因
地点
现状
事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期: 年 月 日 □ 否
事故经过(申请人详细填写)
事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否
事故者如身故,是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿, □ 是 □否
若是,请具体说明:
申请人姓名
联系电话
与被保险人关系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□监护人
理赔通知送达地址
邮编
如属保险责任,保险金领取方式: 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领
开户银行
户名(限申请者本人)
帐号
郑重声明:
1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);
3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
申请人签字:
年 月 日
投保单位证明:
投保单位签章:
年 月 日
XX保险公司
我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 20xx年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤,送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险,保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请,望予以接纳办理。
此致
申请人 XXX
年 月 日
________________公司:
_____年_____月__________日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人_______________(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于__________年_____月_____日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。
此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用_______________。(元)
上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆1300.00元
温室:合页部分及四个边角破裂1900.00元
横梁:中间部分压损800.00元
电机上罩50.00元
包装箱450.00元
修理设备运输费400.00元
设备修理人工费1200.00元
费用合计6100.00元
以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。
顺祝商祺!
____________公司
_______年________月________日
随着人们对法律的了解日益加深,很多环节都需要用到申请书。一般申请书的撰写都有固定的格式模版,我们有为怎么写一篇申请书而烦恼过吗?希望这篇文章能够为你解决问题建议你把它保存下来。
尊敬的XX先生/女士:
我司是一家专业的施工企业,成立于XX年,拥有丰富的施工经验和完善的施工团队。在为您施工的过程中,我们一直严格按照合同要求进行施工,并确保工程质量和进度达到最高标准。由于一些不可抗力的原因,我们遭遇了一些损失和困难,现在向贵公司提出索赔申请,希望得到您的理解和支持。
根据合同约定,我们需要在工程开始前支付一定比例的工程款,以便购买材料和支付工人等费用。在工程进行的过程中,由于市场价格上涨等原因,材料价格出现了较大波动,导致我们的成本增加。由于一些特殊情况,如天气原因或政策变化等,我们需要采取一些额外的措施来保障工程的顺利进行,而这些额外的成本也给我们带来了一定的负担。
由于施工现场的一些特殊情况,我们不得不对施工方案进行调整,以确保工程质量和安全。这种调整也导致了一些额外的工程费用和工期延误。虽然我们尽最大努力减少损失,但是仍然无法避免一些不可避免的情况发生。
由于一些外部因素的影响,如政策变化、市场波动等,我们的工程进度受到了一定的影响,导致工程延误。虽然我们已经全力应对,并尽最大努力保证工程进度,但是由于这些外部因素的影响,工程完工时间延迟了一段时间。这不仅给我们带来了一定的经济损失,也给贵公司造成了一定的困扰。
鉴于以上情况,我司向贵公司提出以下索赔要求:
1. 希望贵公司能够理解和支持我们的施工团队,在工程进行期间的一些特殊调整和额外费用。我们会提供详细的成本清单和相关证明材料,以便贵公司了解具体情况。
2. 请求贵公司合理考虑我们在工程期间遭受的损失和困难,希望能够给予一定的经济补偿,以缓解我们的经济压力。
3. 请求贵公司能够理解我们的工程进度受到外部因素的影响,希望能够对工程进度做出一定的调整和延期。
我们衷心希望贵公司能够理解和支持我们的索赔申请,我们愿意继续与贵公司合作,共同解决问题,并确保工程顺利进行。希望能早日得到您的回复和支持,谢谢!
敬祝商祺!
此致
XX公司
日期:XXXX年X月X日
联系人:XXX
联系电话:XXX
联系地址:XXX
尊敬的XX公司领导:
我是您公司的忠实客户,我对贵公司的产品一直非常满意。然而,最近我遭遇了一起让我非常失望的事件,我希望贵公司能够给予关注和妥善处理。
事情发生在去年六月二十日,当天我在贵公司网站上下单购买了一台名为XX的电子产品。这是我非常期待的一款新产品,我选择在贵公司购买也是因为对贵公司的信任和产品质量的认可。
然而,让我感到非常沮丧的是,当这台电子产品送到我手中时,我发现包装盒上有明显的水印,而且票面也湿透了。当时正是下着大雨,虽然包装盒上铺了一层薄塑料袋,但显然无法避免产品被淋湿。我相信这是在运输过程中由于不慎导致的问题,因为整个包装盒都很完好,没有破损迹象。
我立刻打开包装盒,检查了电子产品本身。不幸的是,我发现产品外壳上有些许水滴,尤其是产品接口处,甚至有些零件因为受潮已经生锈了。虽然产品可以正常开机运行,但我非常担心产品的长期使用持久性和稳定性,因为产品的内部可能也受到了潮湿的影响。
尊敬的公司领导,我非常理解在运输过程中发生意外是无法完全避免的,但我希望贵公司能够理解作为消费者的我,我购买的是全新的、完好的产品,我应该得到一台没有丝毫质量问题的电子产品。
据我了解,贵公司是一家重视客户体验并一直提供优质服务的公司。鉴于此,我非常相信贵公司会认真对待我的问题,并给予适当的解决方案。
我特此向贵公司提出以下索赔请求:
1. 退还电子产品全款:我要求贵公司退还我所购买电子产品的全额付款。因为产品受潮,我无法在放心的情况下使用这台电子产品。
2. 提供新的电子产品:基于上述原因,我请求贵公司提供一台崭新、没有任何质量问题的电子产品,以满足我的购买需求。
3. 提供合理的补偿措施:由于这次购买的影响,我不得不耽误大量的时间和精力去处理这个问题。我希望贵公司能够提供一些补偿措施,以弥补这一不便。
我相信贵公司会严肃对待我的索赔申请,并且会尽快解决这个问题。我对贵公司的产品和服务一直持有高度评价,我相信贵公司会妥善处理这起事件,再次赢得客户的满意和信任。
我期待贵公司尽快回复我的请求,并妥善解决这个问题。谢谢您对我投诉的关注和支持!
衷心祝愿贵公司更加繁荣昌盛!
XXX敬上
申请人:______,性别:______,年龄:______,民族:______,住址:______。
被申请人:
______年______月______日______时在______路段发生的______交通肇事一案已经贵队做出事故认定,被申请人______负全部责任。我作为被害人受到了医疗费______元、误工费______元的损失,依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定,现申请贵队责令其向我赔偿______元,以维护我的合法权利。
申请人:xxx
20xx年xx月xx日
尊敬的领导:
我是某施工企业的项目经理,现向贵公司提交索赔申请书,希望能够得到您们的理解和支持。
我所在的施工企业在贵公司承接了一个重要的建筑工程项目,经过精心的计划和筹备,我团队在工程施工过程中积极投入,全力以赴,确保项目顺利进行。由于一些不可抗力的因素和其他一些外部因素的干扰,我们遇到了一些困难和问题,导致工程进度受到了影响,给我们带来了一定的损失和困扰。
由于当地天气突变,造成工地进度受到了很大的影响,延误了工程进度,导致了一定的成本增加。在工程过程中,我们还遇到了一些人为问题,比如城市管理部门变更了相关规定,导致我们需要重新调整施工方案和时间表,增加了额外的费用和工作量。还有一些供应商的延迟交货,也给我们的工程施工带来了一些不利影响。
在此,我们诚恳申请贵公司对我们遇到的问题和困难进行理解和支持,我们希望能够得到一定的理赔资金,以弥补我们的损失和困扰,确保工程的顺利进行和完工。我们将会做好后续工作,积极配合贵公司的相关安排,确保项目能够圆满完成。
我们再次请求贵公司能够认真审核我们的申请,给予我们一定的理解和支持。我们将会更加努力工作,确保工程项目的顺利进行。谢谢贵公司的合作与支持!
此致
礼!
某施工企业项目经理
日期:年月日
申请人:,性别:,年月日生,住址:号电话:
被申请人:,地址:(通讯地址:)
法定代表人:电话:
请求事项:
1、被申请人向申请人支付所欠工资元;
2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款元;
3、支付经济补偿金个月(每月工资元,工资报酬的%)共元;
4、被申请人承担劳动仲裁费用;
事实与理由:
申请人于年月正式到有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。
往年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为万元,实际回收万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的净利仍能达到万元,对于这样的利润对于有限公司来说,还是史无前例的,但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。
基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。
此致
劳动仲裁委员会
申请人:
日期:
申请书包含的种类很多涉及的使用范围也很广泛。由于各种各样的现实原因,我们时常会涉及到申请书的写作,对于申请书的撰写一般要用到规范性的语言,那么一篇优秀规范的申请书要怎么才能写好呢?为了让您在使用时更加简单方便,下面是小编整理的[精品范文]宅基地申请书范本范本合集,供大家参考,希望能帮助到有需要的朋友。
南徐村委会:
我叫xxx,是南徐大队上坳村农民。由于现住房屋是1990年前后修建的简陋土坯房,至今己近20多年,虽经过多次整修,但破损处仍然较多,加之2008年受汶川大地震影响,房屋开始出现不同程度裂缝,同时,现有住房地基下面是地坑和窑洞,经长期风吹雨淋地坑不断塌陷滑坡,目前塌方地界已与现有住房不到五米的距离,房屋随时都有坍塌的危险,已经严重危及人身安全和财产安全。为了家人安全,我拟在现有宅基地南面的自留地上,新修建住房一处。根据农村居民建房的有关规定,特向南徐村委会申请宅基地一处,敬望批准为谢!
特此申请!
申请人:xxx
20xx年x月x日
申请人:姓名,个人介绍
申请事项:
申请农村宅基地以新建住房。
一、事实和理由:
(一)申请人现住的房屋,还是以前父母建的简陋瓦房,至今己近50年,虽经过多次整修,但破损处仍然较多,修修补补既难解决漏雨漏风问题,也影响房屋外观,因而建新房非常有必要。
(二)我现居住的房屋一共五间,90多平方米,由我兄弟两家和我父母共计三家共同居住。我们兄弟都已成家,两家共用人数已经达到14人,人均住房面积仅有5平方米左右,现在的房屋根本就住不下,为了改善现有的住房状况,必须建新房。
(三)这些年来,党的政策越来越好,我们农民的收入也一年比一年增加。我通过多年的辛勤劳动,不断积攒,已基本上攒够了建新房(建成砖混水泥房)的费用。只要上级一批准,我就能马上动工。
二、农村宅基地可以买卖吗
农村宅基地是仅限本集体经济组织内部符合规定的成员,按照法律法规规定标准享受使用,用于建造自己居住房屋的农村土地。农民对宅基地只有使用权,土地则属于农民集体所有。
根据我国《物权法》和《最高人民法院在司法实践的指导》规定,我国农村宅基地的买卖是被允许的,但又有诸多的限制条件。具体的买卖效力如下:
1、宅基地使用权不得单独转让,有下列转让情况之一,应认定无效:
(1)城镇居民购买;
(2)法人或其他组织购买;
(3)转让人未经集体组织批准;
(4)向集体组织成员以外的人转让;
(5)受让人已有住房,不符合宅基地分配条件。
2、宅基地使用权的转让必须同时具备以下条件:
(1)转让人拥有二处以上的农村住房(含宅基地);
(2)同一集体经济组织内部成员转让;
(3)受让人没有住房和宅基地,符合宅基地使用权分配条件;
(4)转让行为征得集体组织同意;
(5)宅基地使用权不得单独转让,地随房一并转让。
三、宅基地可以继承吗
农村宅基地不能继承。依据我国法律规定,宅基地的所有权和使用权是分离的,宅基地的所有权属于集体,使用权属于房屋所有人,农村村民的宅基地使用权是基于“村民”的特定身份取得,村民只有宅基地使用权,不能随意对宅基地进行处置。所以宅基地不属于遗产,不能被继承。但建造在宅基地上的`房屋属于公民个人所有,可以继承。按照我国法律规定的“地随房走”的原则,公民继承了房屋,当然可以使用房屋所占的宅基地。所以你不能单独继承你父亲的宅基地,但你可以继承你父亲的房屋并且继续使用这块宅基地,并且应当根据《土地管理法实施条例》第六条“因依法转让地上建筑物、构筑物等附着物而导致土地使用权转移的,必须向土地所在地的县级以上人民政府土地行政主管部门提出土地变更登记申请,由原土地登记机关依法进行土地所有权、使用权变更登记”的规定,向甲村所在的县级以上人民政府土地行政主管部门提出土地变更登记申请,由原土地登记机关依法进行宅基地使用权变更登记。这是你继承父亲房屋的结果,而不是说能单独继承父亲的宅基地。
需要指出的是,将来继承的房屋灭失后,你就不能进行重建或者以其他方式继续使用这块宅基地了。
我国《继承法》第三条规定:“遗产是公民死亡时遗留的个人合法财产。”但根据我国现行法律,基于身份关系,无偿从村集体经济组织获得的宅基地使用权,应作为一种特殊物权。因此,农村宅基地不能作为一般“财产”进行继承。另外,农村宅基地使用权与农民个人的集体组织成员资格紧密相关,必须因具有农村集体经济组织成员资格而取得,具有很强的人身依附性。
申请人:xxx
20xx年xx月xx日
一、宅基地申请条件
农村村民符合下列条件之一的,可以申请宅基地:
1、因子女结婚等原因确需分户,缺少宅基地的;
2、外来人口落户,成为本集体经济组织成员,没有宅基地的;
3、因发生或者防御自然灾害、实施村庄和集镇规划以及进行乡(镇)村公共设施和公益事业建设,需要搬迁的。
农村村民需要使用宅基地的,应当向村民委员会提出申请,由村民委员会公布并提交村民会议或者村民代表会议讨论。经讨论同意并公布后,逐级报乡(镇)土地管理机构、县(市)土地行政主管部门审核和县(市)人民政府审批。县(市)人民政府批准后,村民委员会应当公布批准使用的宅基地。
二、农村宅基地申请程序
1、由土地使用者本人向所在集体经济组织提出申请。持户口簿复印件、集体土地使用权证书(有批复无土地使用权证书的,应先办理土地使用权证书);
2、异地无住房的,原宅基地必须退耕,由申请人写出保证;
3、分户建房的,应提供家庭成员签订的分户协议;
4、因建设需拆迁的须提供拆迁部门的证明;
5、在县城规划区内,应办理城建规划部门的《规划许可证》,乡(镇)、集镇规划范围内应取得当地政府的同意;
6、在公路、沟渠、河道、桥梁两侧建设用地,取得主管部门的同意后到乡镇国土资源所领取宅基地申请表,经村民小组、村委会审查同意,由所辖区域国土资源所工作人员到实地审查,是否符合法律、政策的规定,报乡(镇)人民政府审核同意后,上报县人民政府批准(县人民政府委托县国土资源局审批)
三、宅基地申请书范文
申请人:姓名,个人介绍
申请事项:
申请农村宅基地以新建住房。
事实和理由:
1、申请人现住的房屋,还是以前父母建的简陋瓦房,至今己近50年,虽经过多次整修,但破损处仍然较多,修修补补既难解决漏雨漏风问题,也影响房屋外观,因而建新房非常有必要。
2、我现居住的房屋一共五间,90多平方米,由我兄弟两家和我父母共计三家共同居住。我们兄弟都已成家,两家共用人数已经达到14人,人均住房面积仅有5平方米左右,现在的房屋根本就住不下,为了改善现有的住房状况,必须建新房。
3、这些年来,党的政策越来越好,我们农民的收入也一年比一年增加。我通过多年的辛勤劳动,不断积攒,已基本上攒够了建新房(建成砖混水泥房)的费用。只要上级一批准,我就能马上动工。
特此申请,敬请贵村委会核实情况,审核批准为盼。
申请人:xxx
20xx年xx月xx日
尊敬的大村村委会领导:
我是xx镇大村(一村)村委会村民,由于以下几点原因,我申请大村新农村审批建房,或根据本村实际情景审批宅基地建房:
一、因现住房屋位置处于山腰上,与村坝子水平线落差近800米,交通相当不便利,无道路硬化,大半都是土路,最窄处仅有60公分。到此刻全民建设小康社会、建设新农村的这个时代,我家交通基本靠走,连六七十年代最实用的交通工具——单车在那里都不能通行,更别说此刻村中比较实用的摩托车、三轮车、微耕机、小货车等。严重影响了家中的农业生产,给家中经济收入带来了严重影响;同时也严重影响了大村村容村貌。
我家现有住房宅基地背靠着山,属于农村地质灾害住房。每年到雨季总会有山体滑坡泥石流出现,况且房屋还是以前父辈建的简陋瓦房,至今己近30年。地基土层属于土窑泥,干的时候收缩干裂,雨天潮湿时还会从地板上津出好些水。墙壁开裂比较严重,地板的.瓷砖都被撕裂了好多。虽经过多次整修,但破损处仍然较多(墙壁、地基裂纹),修修补补既难解决其根本问题,严重影响安全,也影响房屋外观。因而有必要从新选择宅基地建新房。
二、研究到一些具体需求,所以不在以现有地基建房而要另外申请新农村审批建房或申请其他宅基地建房。
1、原先住房交通不便利,有山体滑坡泥石流的安全隐患。
2、现住房地基土层属于土窑泥,干的时候收缩干裂,雨天潮湿时还会从地板上津出好些水。墙壁开裂比较严重,地板的瓷砖会被撕裂了。从建筑学上讲根本不适宜农村建筑用地。
3、重新拆了旧房建新房需要一笔很大的拆迁费用,将给家庭带来严重的经济负担,是家庭富裕的拦路虎,有悖国家全面建设小康社会的构想。
4、拆迁出来的砖瓦已经无多大的作用,满足不了建新房的物质要求,属于资源的浪费,违背了国家建设资源节俭型社会的意志。因而从新选择宅基地建新房十分有必要。
三、这些年来,党的政策越来越好,为响应国家小康建设及新农村建设及国家危房改造政策,加之我们农民此刻的收入也一年比一年增加。所以,我家申请大村新农村审批建房,或根据本村实际情景审批宅基地建房。
特此申请,敬请村委会及乡镇领导核实情景,审批为盼!
此致敬谢
开阳县国土局:
米坪乡土地所:
我是 村 组村民 , 年 月出生,婚否 (是
/否),全家口人,现有住房处、面积 , 需申请在 村 组占 地(田/土/原有旧屋基/其他)修建住宅,东西长米,南北长米,面积平方米,请予以批准! 特此申请
申请人签字:
年 月 日
村委会意见:
村委会签字盖章 : 时间:
城建部门意见:
城建部门签字盖章 : 时间:
计生部门意见:
计生部门签字盖章 : 时间:
文章来源:http://m.swy7.com/a/5119488.html
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