实用！申请交警调解申请书六篇

申请书是一种表达愿望、请求的书面材料。随着我们对自己的要求不断提高，人们时常会需要撰写一篇申请书，一些实用的申请书能够帮助我们达成自己的目标，如何写好一篇规范的申请书可是一大难题。以下是小编为大家精心整理的实用！申请交警调解申请书六篇供大家借鉴和使用，希望大家分享！

申请交警调解申请书【篇一】

________县公安局________派出所：

本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费____________元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

______县公安局_____派出所

申请人：__________________

________年____月____日

申请交警调解申请书【篇二】

公安局交警大队：

申请人：____性别____年龄___身份证号_____

联系电话住址或单位

于___年___月__日___时__分，在发生，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。

申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。

请求事项：

申请人：____

____年___月__日

申请交警调解申请书【篇三】

敬爱的学校团委：

我通过对团章的认识和学习，在老师、父母的教育下，我知道了作为一个青少年应该加入青少年的组织——中国共产主义青年团。

我知道共青团是党领导下的先进青年的群性的组织。共青团是党的得力助手和后备军，是培养青少年学习共产主义、具有“四有”“五爱”品质的组织。正因为如此，我才志愿加入中国共产主义青年团。

如果我没能加入中国共产主义青年团，我在以后会更加努力学习，尊老爱幼，热爱集体，做一个品学兼优的中学生，用实际行动证明。

如果我加入了中国共产主义青年团，我决心按照团的章程，执行团的决议，遵守团的纪律，履行团员的义务，参加团的工作，做一个真正的名副其实的共青团团员。学习雷锋的精神，处处起模范作用，我将会以我的实际行动证明，为国家繁荣富强贡献自己应有的力量。

此致

敬礼

申请人：初二49班石毅

20xx年10月1日

申请交警调解申请书【篇四】

欢迎阅读《作文:入团申请书》，“”每日为您更新更多优秀的“初二作文”，请随时关注！敬爱的团支部：进入中学的我郑重地向团组织提出申请，要求加入中国共产主义青年团。共青团是党的忠实助手，是一所马克思主义的大学校。在这座共产主义的大熔炉里，培养了一批又一批的先进青年、伟大祖国的建设者、捍卫者，铸造了一代又一代共产主义战士──黄继光、雷锋、张海迪式的人物。加入共青团是我多年的夙愿。以前，我一直想加入共青团，但将自己同那些优秀共青团员比较时，就感到自己缺点很多，相差甚远，因而没有勇气提出申请。最近由于老师热情帮助，我逐渐认识了自身缺乏坚韧不拔的毅力、经不起批评、受不起委曲等，开始有所进步，对团的认识逐渐加深，使我更加希望能够成为团的一份子。我决心在加入团组织以前，以共青团员的标准严格要求自己，以优秀共青团员为榜样，刻苦学习，不断提高自己的思想水平与认识水平，争取做一个完全合格的共青团员。最后，我再次请求团组织接受我的入团申请，我决不会辜负团组织的期望。致崇高敬礼《入团申请书》这篇优秀的“初二作文”由收集，来源于互联网和会员投稿，仅供参考和学习，转载请注明出处。

申请交警调解申请书【篇五】

患方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

申请调解的索赔金额：

特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：

年月日

申请交警调解申请书【篇六】

申请人：姓名（或用人单位名称）性别

地址职务（岗位）

法定代表人职务

委托代理人

被申请人：姓名性别

地址职务（岗位）

法定代表人职务

委托代理人

事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解

（申请人签名或盖章）

年月日

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交通事故调解申请书合集六篇

申请书是个人或集体向组织、企事业单位等提出请求时使用的一种文书。随着申请书的不断普及，我们可能会撰写一些必要的申请书，申请书给我们证明了它存在的意义，目前常见的申请书模板都有哪些呢？下面是小编为大家整理的“交通事故调解申请书合集六篇”，供大家借鉴和使用，希望大家分享！

交通事故调解申请书 篇1

申请人：姓名，性别，民族，出生年月，地址;

被申请人：姓名，性别，民族，出生年月，地址;

复核请求：

事实与理由：

此致

XX市交通警察支队

申请人：

XXXX年XX月XX日

范文：

申请人：刘x(死者宗xx之妻)

被申请人：xx市公安局交通警察支队沿滩区大队

申请人不服被申请人二零一零年十二月十四日作出的自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定。

申请事项：

1、依法撤销被申请人作出的自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》;

2、依法认定川CA8444号丰田TV7250SPD驾驶员罗广国承担本次交通事故的主要责任。

事实与理由：

一、自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》认定事实不清，最终导致责任认定的错误。

自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》认定：“宗增强驾驶机动车左转弯通过交叉路口时没有按照交通标志、标线通过且未保持安全车速行驶”。该认定的事实是错误的，根据《道路交通事故过程技术分析报告》第101201号的分析意见及结论可以得知，宗增强所驾驶的川CF8001号普通两轮摩托车在碰撞前瞬间的计算速度为45.9KM/H，并且没有证据证明宗增强没有按照交通标志和标线行驶。该交叉口允许由自贡向太源井方向左转，且设有左转标志，宗增强完全按照交通标志和标线行驶。自贡市公安局交通警察支队沿滩大队对该事实的认定是错误的。

二、造成此次交通事故的主要原因是川CA8444号丰田TV7250SPD驾驶员罗广国超速行驶和未按规定车道行驶造成的

自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》认定川CA8444号丰田TV7250SPD驾驶员罗广国在碰撞前的瞬间速度为71.6KM/H，且其没有按照规定车道行驶。S305道路的限速为60KM/H，其超速行驶和未按规定车道行驶是造成此次交通事故发生的主要原因。

并且承办本案的交通警官在组织事故双方座谈会的时候，在座谈会现场，承办警官向参加座谈会的家属谈到：“丰田驾驶员罗广国在事故发生前并没有注视前方，而是在看旁边。”该事实有双方家属在场为证。丰田汽车驾驶员罗广国在驾驶汽车时没有尽到安全注意义务是造成本次事故发生的另一原因。但该内容在交通责任认定书上并没有体现。

综上所述，自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》认定：“宗增强驾驶机动车左转弯通过交叉路口时没有按照交通标志、标线通过且未保持安全车速行驶。”不能成立，宗增强完全按照交通标志和标线安全行驶。丰田汽车驾驶员罗广国超速行驶、未按规定车道行驶和没有尽到安全注意义务是造成此次交通事故发生的主要原因。望贵支队查明造成本次交通事故的事实和真实原因，依法撤销被申请人作出的自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》，并认定川CA8444号丰田TV7250SPD驾驶员罗广国承担本次交通事故的主要责任。

此致

xxx市公安局交通警察支队

申请人：

XXXX年XX月XX日

交通事故调解申请书 篇2

申请人xx，男，19x年4月17日出生，汉族，住xx

被申请人xx，男，19x年3月26日出生，住xxx

复核请求： 请求依法撤销xx市交通警察支队x县大队作出的公交认字『XX』第xx号交通事故认定书

事实与理由：

XX年年10 月18日18时在220国道x县xx园饭店门口发生的交通事故责任全在庄景雷，庄景雷存在以下违法之处：

1、xx无证驾驶 。 《道路交通安全法》 第十九条 驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。

2、xx无牌驾驶 。《道路交通安全法》第八条 国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。

3、xxx侵犯xx的路权。《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条 机动车通过交叉路口，应当按照交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察的指挥通过；通过没有交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察指挥的交叉路口时，应当减速慢行，并让行人和优先通行的车辆先行。

《道路交通安全法实施条例》 第五十二条 机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，除应当遵守第五十一条第(二)项、第(三)项的规定外，还应当遵守下列规定： (二)没有交通标志、标线控制的，在进入路口前停车瞭望，让右方道路的来车先行；

4、xx事逃逸应承担全部责任。 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十二条 发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任。

xx按照规定路线行使，没有违反交通安全法的规定，不应承担任何责任。公安部出台服务群众十六项措施 第十四条规定：交通事故当事人接到《交通事故认定书》3日内，可以向上一级公安机关交通管理部门申请复核。上一级公安机关交通管理部门复核结束后，召集事故各方当事人，当场宣布复核结果

总之，xx市交通警察支队xx大队作出的公交认字『XX』第00256号交通事故认定书认定责任错误，特申请复核，维护申请人的合法权益。

此致

xx交通警察支队

申请人：xxx

交通事故调解申请书 篇3

申请人：xxx，男，42岁，住xx县xx镇先农街x号楼xx号，身份证号：51052419xxxxx，川Exxx号车驾驶员，电话：xxx

复核请求：

撤销xx县公安局交通警察大队叙公交认字【20xx】第xxxx号《道路交通事故重新认定书》，责令**县公安局交通警察大队重新作出认定。

理由：

xxx县公安局交通警察大队叙公交认字【20xx】第xx号《道路交通事故重新认定书》认定该次事故中申请人负此事故的同等责任，其理由为申请人所驾驶的机动车超过了限速标志标明的最高时速，申请人认为，该认定结论不正确。理由如下：

一、认定申请人超速缺乏依据。

xx县公安局交通警察大队认定申请人所驾驶川Exxx号超速行驶系依据《交通事故车速鉴定报告》作出的结论，但该作出鉴定报告的鉴定机构和鉴定人并不是符合全国人大常委和法律规定的鉴定机构及鉴定人，其作出的`鉴定报告不具备法律效力，且该鉴定报告并没有科学依据，仅能作为交通警察部门认定案件事实的参考材料，但xx县公安局交通警察大队却只依据该鉴定报告的结论，在没有其它事实依据的情况下就认定申请人所驾驶的川E**号车超速行驶，明显缺乏客观的、科学的证据。

二、事故原因分析及认定结论不符合规定。

根据《四川省道路交通事故责任确定规则（试行）》的规定：确定交通事故当事人的责任应当全面分析当事人的行为与事故发生的因果关系、当事人的道路通行权利和义务等因素，权衡当事人的行为在事故中所起作用的大小及过错的严重程度，综合评判。本案中，即使申请人驾驶川Exxx号超速，但根据《四川省道路交通事故责任确定规则（试行）》第八条、第十一条的规定，对方当事人xxx转弯未让行直行车辆就已经侵犯了申请人通行权利，且转弯时的速度超过了30km/h，其行为与事故发生存在直接的因果关系，故xxx至少应承担本次事故的主要责任，而在无充分证据证实申请人超速的情况下，xxxx更应承担事故的全部责任。

综上所述，xx县公安局交通警察大队的重新认定结论违反了相关规定，应当予以撤销，重新作出认定。

此致xx市公安局交警支队

申请人：xxx

二○xx年十月二日

交通事故调解申请书 篇4

申请人：马某、男、1981年5月25日出生，住贵港市港北区庆丰镇某某队，系桂R100PP号中型自卸货车驾驶员

被申请人：李某、女、57岁，住贵港市港南区桥圩镇某某队，系无牌照轻便两轮摩托车驾驶员。

申请人于20xx年3月24日收到贵港市公安局交通警察支队第N大队【20xx】第110号交通事故认定书，现依据《道路交通事故处理程序规定》提出复核申请。

复核请求：请求依法撤销贵港市公安局交通警察支队第N大队【20xx】第110号交通事故认定书，并重新认定被申请人李某承担事故全部责任，申请人不承担事故责任。

事实与理由：

一、20xx年3月1日16时许，申请人驾驶系桂R100PP中型自卸货车由廷水方向往西乡方向行驶，被申请人李某无证驾驶无牌照轻便两轮摩托车从西乡方向往廷水方向行驶，行至沙廷路和321国道交汇处，因被申请人逆行且操作不当其驾驶的两轮摩托车与申请人驾驶的桂R100PP号中型自卸货车后轮发生擦挂，导致被申请人身体右侧与申请人驾驶的货车右后轮相撞，造成被申请人肋骨骨折和右面部受伤，住院14天，因被申请人的亲属拒绝手术导致被申请人死亡。

事故发生后，申请人依法迅速拨打110报告了情况，并及时将被申请人送往西乡县沙河镇医院包扎后又送往贵港市人民医院治疗。

二、第110号交通事故认定书的认定事实存在如下错误。

1、申请人驾驶的车辆和被申请人驾驶的车辆是相向而行，而交通事故认定书却认定为同向而行。

2、被申请人的受伤的部位均是在身体右侧，如果是同向行驶，被申请人所受的伤只能在身体左侧，不可能在身体右侧。

3、申请人是正常驾驶没有占道，而交通事故认定书却错误的认定申请人“过于靠边占道驾驶”。

4、申请人驾驶的车辆在事故发生的前五天刚在西乡县西镇汽车修配厂进行了保养，其制动性能完全符合安全技术标准，而交通事故认定书却错误的认定申请人驾驶的车辆制动性能不符合安全技术标准。

5、被申请人不是行人，而是无牌照两轮摩托车驾驶员，发生事故时，被申请人驾驶该车与申请人驾驶的车辆相向而行，并不是同向行驶，而交通事故认定书却违背事实的认定被申请人是“推扶轻便两轮摩托车”。

6、被申请人是驾车碰撞在申请人驾驶车辆的后轮上，而不是右前轮，是碰伤，而交通事故认定书却错误的认定为右前轮于摩托车后货架相擦挂，右后轮碾压致伤。

三、第110号交通事故认定书认为申请人负事故的全部责任，被申请人不负责任的结论属于认定事实不清，证据不确实充分，责任划分不公正：

1、《中华人民共和国道路交通安全法》第八条规定：国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。

《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条规定：驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。

被申请人无证驾驶无牌照的两轮摩托车，违反了上述规定。

2、《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条规定：机动车、非机动车实行右侧通行。

发生事故时被申请人驾驶摩托车行驶在道路左侧，违反了上述规定。

综上，贵港市公安局交通警察支队第N大队作出的【20xx】第110号交通事故认定书对该起事故的事实认定不清，证据不确实充分，适用法律错误，责任划分不公，依照《道路交通事故处理程序规定》第51条之规定，特申请复核，以维护申请人的合法权益。

此 致

贵港市公安局交警支队

申请人：马某

二〇xx年五月五日

交通事故复核申请书相关注意事项：

1、在接到事故认定书后3天内向上一级交通管理部门提交交通事故复核申请书。

2、交通事故复核申请书要以事实为依据，以法律为准绳，避免承担法律责任。

3、为保证复核的成功率，最好委托律师复印事故现场材料及相关证据，按交警调查情况书写交通事故复核申请书。

交通事故调解申请书 篇5

公安局交警大队：

申请人：____性别____年龄___身份证号_____

联系电话住址或单位

于___年___月__日___时__分，在发生，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。

申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。

请求事项：

申请人：____

____年___月__日

交通事故调解申请书 篇6

我

被申请人：张金伟

申请行政复议的请求：

请求撤销编号no:119040531gano:152103351的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》

事实和理由：

xx年1月30日（星期日）中午12时08分许，本人将车牌为鲁xxxx车停在大寺街与育才街十字路口东面十余米处，临时接人上车，在即将驱车离开的时候被交警警车拦下。当时一民警未表明身份，直接说：驾驶证，行车证，有保险吗？本人将证件交出，出面的两位警察二话不说拿了证件，转头就走。本人急忙上前询问理由和表示需要开车回乡下老家吃午饭，希望取回证件。民警这才表示本人违章停车需要交罚款，本人在争论时强烈表示立即驶离的意愿并提出这种情况下应该先警告，民警却说：警告不过来。而当本人指出附近另一辆违章停车在十字路口拐角处为何无警察管理时，该民警这样回答：忒忙，管不过来。本人在辩解被无视后只能交付罚款才拿回证件。该民警在没有对本人所指的违章车提出异议的同时，除了以太忙为由推脱并没有管理本人所指违章车，随即开车往东面谷山路方向离去。

（另，该民警自始自终都没有提出让本人驾车离开让道路畅通，而且拿走本人相关证件的行为只能逼迫本人把车依然停在原位。该民警警车就在本人面包车前几米处停驶，在缴纳罚款时，该民警称所在副驾驶位置不能缴纳，让本人在靠近路中心的主驾驶位置的第三名未下车民警缴纳（该民警原话：南边交不了，向北边交去）。该民警不考虑本人和其他车辆道路安全和道路畅通问题，这种行为严重违背了他作为一个交警应尽的职责。）

申请人认为：

一、该民警的执法程序违反了xx年11月17日公安部部长会议通过、现予发布，自xx年4月1日起施行的《道路交通安全违法行为处理程序规定》（以下简称为《规定》）第三条第三款规定、第七条第一款规定、第十条规定、第四十二条（一）（二）款规定。

二、该民警所开具的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》中所填违法行为代码为10390，处罚依据应为《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称为《道法》）第九十三条第二款对违反道路交通安全法律、法规关于机动车停放、临时停车规定的，可以指出违法行为，并予以口头警告，令其立即驶离。机动车驾驶人不在现场或者虽在现场但拒绝立即驶离，妨碍其他车辆、行人通行的，处二十元以上二百元以下罚款，并可以将该机动车拖移至不妨碍交通的地点或者公安机关交通管理部门指定的地点停放。公安机关交通管理部门拖车不得向当事人收取费用，并应当及时告知当事人停放地点。且不论民警同志所开处罚决定书所填处罚依据为《道法》第九十条，民警同志并没有警告本人驶离，还以本人相关证件要挟本人缴纳罚款。

三、具体对照而言：

1、该民警违反《规定》第三条第三款：对违法行为的处理，应当以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。

根据该民警开具的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》所填违法行为代码10390，在驾驶员在场且有驶离意愿的情况下，本人被拦下且被罚款，民警对本人违法行为的处理并没有以事实依据；

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调解申请书篇一

在当代人们文化的提升下，使用申请书的地方也越来越多。我们需要注意写申请书的格式与平常公文有所不同，申请书的具体优势有哪些呢？或许你需要"调解申请书篇一"这样的内容,在此提醒你收藏本页，以方便阅读！

人民调解申请书

申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年 月 日

人民调解受理登记表

年月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录：

调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间

地 点

当事人

参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录： 调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

人 民 调 解 员（签名）

记 录 人（签名）

年 月 日

调解申请书6篇

随着我们科技文化不断发展，申请书在日常使用越来越频繁,申请书具有一种汇报和请求的口气，在内容上一般是一事一文。你是否能够写出优秀的申请书呢？相信你应该喜欢小编整理的调解申请书6篇，欢迎你阅读和收藏，并分享给身边的朋友！

调解申请书(篇1)

年 月 日，申请人与被申请人在 青岛市黄岛区 发生了 纠纷。

为尽快解决争议，特申请青岛仲裁委员会黄岛仲裁中心依法调解。调解不成时，一方可提请青岛仲裁委员会按照其仲裁规则仲裁。

说明：

1、仲裁调解受案范围：民商事合同纠纷、侵权赔偿纠纷、物权及其他财产权益纠纷。

申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。

仲裁申请书应当载明下列事项：

(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)仲裁请求和所根据的事实、理由;

(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。

书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。

仲裁向对方索赔或者解决已经出现的'纠纷，请关注下列申请仲裁须知：

一、到本会仲裁，一般需要您/您公司与对方的合同中有仲裁条款，或者达成书面仲裁协议。

二、申请仲裁时，请提交下列文件：

(一)仲裁申请书(包含证据，包括有仲裁条款的合同或书面仲裁协议);

除非当事人另有约定，凡索赔金额不超过500万元人民币;或双方当事人特别约定适用简易程序的，应适用简易程序，需要仲裁申请书一式三份;其他情况则应提交仲裁申请书一式五份;如果被申请人不只一个，那么，每增加一个被申请人，需相应增加一份仲裁申请书。

仲裁申请书需要提交原件，加盖公司公章或由授权代表/代理人签字。证据文件一般只需要复印件，但开庭时须带原件以备当庭质证。

(二)授权委托书原件，如果委托了代理人代为办理。

(三)如申请人为公司，则请提交公司营业执照复印件、法定代表人身份证明原件;如申请人为自然人，则请提交身份证/护照等身份证明文件的复印件。

(四)如果需要申请财产保全/证据保全，

(1)提交财产保全申请书/证据保全申请书原件一式两份，

(2)增加提交一份仲裁申请材料，

(3)书面指示本会向哪一具体法院转送，并提供该法院的地址、邮政编码和/电话等。

三、请注意，仲裁申请材料须文件整洁，编写页码，装订成册。

四、请按照仲裁规则中仲裁费用表的规定交纳仲裁费预付金，仲裁费的数额将由仲裁委员会在收到仲裁申请后通知申请人。仲裁费的承担由仲裁庭在裁决中最后确定，原则上由败诉方承担。

调解申请书(篇2)

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就3月19号在宿舍楼203室打架至乙方受伤赔偿事宜，报警后警方调解协商，达成如下协议：

一、甲方愿全额支付乙方治疗的医疗费、手术费等费用，此赔偿款由甲方直接以现金形式当面支付给乙方。

二、如若乙方首次治疗未果还需下一次治疗，甲方还应全额支付乙方二次治疗医疗费、手术费等费用。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

八、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

十、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方和见证人各执一份，经双方签字并捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

十一、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

调解申请书(篇3)

买卖调解申请书，是指涉及买卖争议的一方向有关部门申请调解的书面申请。买卖调解申请书通常具体详细，生动易懂。本文将为大家解读买卖调解申请书的详细内容和书写要点，以便申请人能够准确地表达自己的意见和要求。

一、买卖调解申请书的组成部分

买卖调解申请书通常由四部分组成：调解申请人基本情况、买卖争议情况、申请调解理由、调解要求。

1.调解申请人基本情况

调解申请人基本情况，是指调解申请人的姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。对于个人申请人，还需注明职业、单位或住址；对于单位申请人，则需注明法定代表人、地址、联系方式等。

2.买卖争议情况

买卖争议情况，是指申请人与对方之间的买卖争议情况，包括涉及的商品、数量、价格、交付时间等细节，以及纠纷发生的具体时间、地点等描述，应当具体详细、清晰明了。

3.申请调解理由

申请调解理由，是指申请人向调解机构描述买卖争议的原因和自己的主张。申请人应当根据自己的证据和事实陈述，合理地解释纠纷的起因和发展过程，提出合理的主张。

4.调解要求

调解要求，是指申请人希望调解机构在调解中达成的协议和建议。申请人应当根据自己的情况，提出合理的调解要求，既要满足自己的合理权益，又要兼顾对方的合理利益。同时需要注明希望调解的时间和地点。

二、买卖调解申请书的书写要点

买卖调解申请书是要提交给调解机构的，因此需要按照调解机构的规定来进行书写。注重以下要点：

1.准确、规范的书写格式

书写要规范，字迹要工整，能够准确地表述申请人的意见和要求。需要使用标准格式，格式要清晰明了，以便于调解机构的借鉴和查询。

2.全面及真实的信息

申请人的基本情况、买卖争议情况、申请调解理由、调解要求都需要准确、全面，且真实反映本人的情况，如有错误请及时更正。

3.理性的态度

买卖调解申请书需要表现出申请人的理性态度，不能有太多情绪化的话语，以免引得对方反感，从而影响调解的进行。

4.符合实际情况的调解要求

买卖调解申请书的调解要求，需要合理、具体，不能要求过分，也不要过分妥协。只有符合实际情况的调解要求，才能在调解中更好地达成协议和建议。

总之，买卖调解申请书是一个重要的书面申请，在书写时需要细心、耐心、认真。只有按照规范的格式，全面真实表述自己的要求，才能更好地促进买卖纠纷的调解，并满足申请人的权益要求。

调解申请书(篇4)

房产调解申请书是指申请双方在房产交易过程中出现纠纷时，通过调解机构进行调解的一种书面申请。它是一种法律文书，要求书写清晰、具体、生动，以便有关方面能够快速完整地了解申请的内容，从而为申请人提供更好的服务。

申请人在填写房产调解申请书时，应该在表格中填写真实的个人信息，包括姓名、身份证号、联系方式等。并在空白处详细描述房产交易过程中出现的争议及所涉及的房屋的明细信息，例如房屋地址、建筑面积、产权证书号码等。同时，申请人需要对纠纷的产生原因、双方的主张及其对于问题的看法进行准确且清晰地表述，以证明其合理性和正确性。

此外，申请人还需要在表格底部签名并注明日期。法定代理人或其他授权代理人需要在书面申请书上加盖印章或签名。如果申请人向调解机构提交电子调解申请书，申请人应使用符合电子签名法规定的电子签名方式进行确认，以使申请书具有法律效力。

房产调解申请书应当根据《民事调解法》及相关法律和政策规定的要求进行书写。申请双方应该保留好提交调解申请书的相关证据，并在调解过程中积极配合、协调，遵守调解协议的约定。如果在调解过程中发现调解机构的工作不公或不严谨，申请人可以向上级主管机关申诉，以维护其合法权益。

总之，房产调解申请书是解决房屋交易争议的重要外部文件，对各交易方具有法律约束力，对保障各方的利益是非常重要的。因此，申请人在书写该文件时应当认真填写，条理清晰，以便调解机构能够快速有效地处理争议。

调解申请书(篇5)

人民调解申请书

当事人姓名师朝如性别 男 民族彝族 年龄 78

职业或职务农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

当事人姓名 师玉苑性别女 民族 彝族 年龄 33

职业或职务 农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会 糍粑革村20号

纠纷简要情况 申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日

不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。

当事人申请事项1、 让女儿带自己到各地去看看

2、3、 4、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民

调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

月 日

人民调解受理登记表

日，人民调解委员会依当事人申请（人

民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 师朝如、师玉苑 、之间的纠纷。

纠纷类型： ① 案件来源：①当事人申请 ②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。

当事人（签名）

登记人（签名） 王文灿

月 日 备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间 20xx年5月25日

地 点 利民乡残联

参加人 马新洪、王文灿

被调查人 师朝如

记录： 调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间 20xx年5月25日

地 点 利民乡残联

当事人 师朝如、师玉苑

参加人 马新洪、王文灿

调解申请书(篇6)

申请人：XXX，男，汉族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号，系死者XXX之子。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为XXX于7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证XXX其他亲属同意该协议书，否则由XXX承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

这是仲裁程序开始的首要手续。各国法律对申请书的规定不一致。在我国，〖中国国际经济贸易仲裁委员会仲裁规定〗规定:当事人一方申请仲裁时，应向该委员会提交包括下列内容的签名申请书:

a、申诉人和被诉人的名称、地址。

b、申诉人所依据的仲裁协议。

c、申诉人的要求及所据的事实和证据。

申诉人向仲裁委员提交仲裁申请书时，应附具本人要求所依据的事实的证明文件，指定一名仲裁员，无需仲裁费。如果委托代理人办理仲裁事项或参与仲裁的，应提交书面委托书。

根据我国仲裁规则定，申诉人和被申诉人各自在仲裁委员会仲裁员名册中指一名仲裁员，并由仲裁委员会主席指定一名仲裁员为首仲裁员，共同组成仲裁庭审理案件;双方当事人亦可在仲裁委员名册共同旨定或委托仲裁委员会主席指定一名仲裁员为独任仲裁员，成立仲裁庭，单独审理案件。

仲裁庭审理案件的.形式有两种:一、是不开庭审理，这种审理一般是经当事人申请，或由仲裁庭征得双方当事人同意，只依据书面文件进行审理并做出裁决;二、是开庭审理，这种审理按照仲裁规则的规定，采取不公开审理，如果双立事人要求公开进行审理时，由仲裁庭做出决定。

裁决是仲裁程序的最后一个环节。裁决作出后，审理案件的程序即告终结，因而这种裁决被称为最终裁决。根据我国仲裁规则，最终裁决外，仲裁庭认为有必要或接受当事人之提议，在仲裁过程中，可就案件的任何问题作出中间裁决或者部分裁决。中间裁决是指对审理清楚的争议所做的暂时性裁决，以利对案件的进一步审理;部分裁决是指仲裁庭对整个争议中的一些问题已经审理清楚，而先行作出的部分终局性裁决。这种裁决是构成最终裁决的组部分。仲裁裁决必须于案件审理终结之日起45天内以书面形式做出，仲裁裁决除由于调解达成和解而作出的裁决书外，应说明裁决所依据的理由，并写明裁决是终局的和作出裁决书的日期地点，以及仲裁决员的署名等。

当事人对于仲裁裁决书，应依照其中所规定的时间自动履行，裁决书未规定期限的，应立即履行。一方当事人不履行的，另一方当事可以根据中国法律的规定，向中国法院申请执行，或根据有关国际公约、或中国缔结或参加的其它国际条约的规定办理。

按照各国际仲裁规则的一般规定，仲裁裁决如系以下情况，当事人可在法定期限内，请求仲裁地的管辖法院撤销仲裁裁决，并宣布其为无效。

一、在无仲裁协议的情况下作出的、或以无效(呈过期)的仲裁协议为据作出的裁决;

二、仲裁员的行为不当或越权所作出的裁决;

三、以伪造证据为依据所作出的裁决;

四、或裁决的事项是属于仲裁地法律规定不得提交仲裁处理的裁决等，

调解申请书14篇

在被零碎知识充满的今天，我们需要更多样的方式进行申请书的创作。申请书的结尾要用礼貌用语。出于您的需求我们编辑了“调解申请书”，阅读本页后你会发现自己对某些观点有新的认识！

调解申请书【篇1】

调解协议

时间：_________年______月______日_______时

地点：_________________________________

审判员：_______书记员：__________

原告：_________________________________

被告：_________________________________

第三人：_______________________________

本院于______年_____月_____日立案受理了原告诉被告______________________一案。经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

……(协议的内容)

……(诉讼费用的负担)

双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、捺印起生效。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

原告：(签名或捺印)被告：(签名或捺印)

第三人：(签名或捺印)

审判员：(签字)

书记员：(签字)

_____年____月___日

调解申请书【篇2】

中止裁决申请书

鄄城县房管局：

山东堪舆置业有限公司与我房屋拆迁行政裁决一案，贵局业已受理。在拆迁行政裁决期限内，我们被拆迁人通过调查得知，本拆迁项目的鄄拆许字(2011)第2号房屋拆迁许可证，在颁发依据和程序上均不合法。我们依法向鄄城县人民法院提起行政诉讼，诉请撤销该拆迁许可证，鄄城县人民法院于1月7日接受我们的起诉状。

我们认为，拆迁许可证的合法性，是房屋拆迁行政裁决的前提。如果拆迁许可证违法或者被依法撤销，将直接导致无法进行行政裁决。本行政裁决需要以鄄城县人民法院撤销拆迁许可证的判决结果为依据。我们根据《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第十二条第(二)项之规定，特申请中止裁决。望准许答复。

申请人：

医疗赔偿强制执行申请书

申请执行人：xx，女，汉族，xx年8月13日出生，xx班学生，住xx楼3单元12号。

法定代理人：xx，xx之母亲，女，xx职工。联系电话：xx

被执行人：xx医院，住所地：xx路189号。

法定代表人：xx，女，xx院长，党委书记。联系电话：xx。

请求事项

1。强制执行生效的(xx)豫法民提字第xx号河南省高级人民法院民事判决书所列明的xx之款项。

2。本案执行费用由被告负担。

事实与理由

申请人与被申请人医疗损害赔偿一案，业经河南省高级人民法院于209月14日作出(2011)豫法民提字第100号判决：xx市人民医院于判决生效后十日内给付xx医疗损害赔偿款26233.2元。如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。现人民医院拒绝给付金钱。为此，特申请你院给予强制执行。

此致

xx市华龙区人民法院

申请人：xx宇

法定代理人：xx

xx年9月28日

申请人：姓名，性别，民族，出生年月日，工作单位，现住址。

申请人：某有限责任公司

住所地：

法定代表人：，职务：，电话：。

申请人：湖北富川律师事务所骆名贵律师

联系方法：

提请收集调查取证申请书

申请事项：请求黄石市人民检察院向刘xx收集、调取证据。

申请理由：作为犯罪嫌疑人石xx涉嫌故意伤害一案的辩护律师，本人认为需要向证人刘xx(原白沙镇赤马办事处工作人员)收集、调取证据。因情况特殊，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。

此致

黄石市人民检察院

申请人：骆名贵、程凌

湖北富川律师事务所

二0一一年六月三十日

证人出庭申请书

附：1.证人姓名：刘xx，住址：白沙镇人民政府

2.收集、调取证据的范围和内容：调查1995年1月15日晚，石xx到到赤马办事处找到刘xx，要求办事处的干部到石xx家去处理石xx与吴xx打架一事的相关情况。

申请事项

申请证人对等情况等证明事项出庭作证。

申请理由

申请人与被告侵权一案，为证明案件事实和原告诉讼请求的依据，需要证人出庭作证,根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，特提出申请，请求人民法院准予证人出庭作证。

此致

人民法院

申请人：

撤回上诉申请书

请人：

申请人因x一案，不服x人民法院x年x月x日(x)字第x号的一审民事判决(或裁定)，于x月x日向你院提起上诉。现因x特此申请撤回上诉，请予准许。

此致

xxx人民法院

申请人：

年 月 日

调解申请书【篇3】

最高法要求建法院专职调解员制度

23日从最高人民法院获悉，人民法院将积极为实施市场化破产程序创造条件，加强企业清算案件审理工作，严格按照《公司法》、《企业破产法》等法律法规的相关规定，依法清理“僵尸企业”。

记者从此间举行的第八次全国法院民事商事审判工作会议获悉，人民法院民事商事审判工作中，要加强企业清算案件审理工作，依法清理“僵尸企业”，强化优胜劣汰的市场机制，促进资源优化配置，助力经济转型升级。要充分发挥企业清算程序和破产程序在淘汰落后企业或产能方面的法律功能，依法受理、审理涉公司强制清算、破产清算案件，引导和督促市场主体有序退出。

同时，民事商事审判工作要依法服务和保障创新发展，切实维护公平有序的市场竞争秩序。要善用反不正当竞争法的原则条款和具体规定，规制各种不正当竞争行为。依法制止垄断行为，打破地区封锁和行业垄断，为中小企业创新发展拓展空间。包容和鼓励交易模式和交易结构创新，不轻易以法律未作规定为由否定交易行为的法律效力。

此外，人民法院在民事商事审判工作中要加大知识产权司法保护力度，高度关注“互联网+”背景下创新的新需求和新特点，善于用创新的思维和方法来解决互联网领域司法中遇到的新问题，

要依法保障生产要素的优化配置，坚持保护劳动者权益和企业利益有机统一，切实保护科研人员在成果转化中应当获得的收益权、分配权，推动实施创新驱动发展战略。

最高人民法院还提出，要依法维护金融创新与安全，规范金融创新行为，依法认定金融创新产品的法律效力。依法追究内幕交易、虚假陈述等违法行为的民事责任，维护投资者合法权益，促进资本市场健康发展。加强对互联网金融案件的'研判和审理，促进规范互联网金融。

此外，人民法院将着力完善多元化纠纷解决机制，其中包括健全特邀调解组织和特邀调解员制度，建立法院专职调解员制度。

在拓展司法调解范围方面，法院将积极探索先行调解的案件类型，指导有条件的基层法院对家事、相邻关系、小额债务、劳动争议、消费者权益、交通事故等适宜调解的案件进行调解程序前置探索。

同时，法院将加强诉调对接平台建设，引导当事人依法理性表达诉求。为当事人提供非诉方式解决纠纷的建议，鼓励当事人协商和解。健全特邀调解组织和特邀调解员制度，建立法院专职调解员制度。探索调解与裁判适当分离，让擅长调解法官和审判辅助人员从事调解指导和登记立案后的调解工作，促进缓解审判压力。发挥律师、技术专家的专业技能优势，推动建立专家调解员制度。

调解申请书【篇4】

尊敬的调解委员会：

我是某公司的员工A，写此申请书希望能够得到贵委员会的支持和帮助，通过人员调解解决我与同事B之间的矛盾。我相信通过有效的调解，可以缓解双方的摩擦，促进良好的工作环境。

我要向贵委员会详细陈述我与同事B之间的矛盾。自从B加入公司以来，我们的合作关系一直不太愉快。与他沟通时，B总是敷衍了事，态度冷漠。我曾多次试图与B沟通，了解问题的原因，并寻找解决方案，但他总是回避我的沟通，并对我产生了误解。这种误解导致了我们之间的矛盾不断升级，已经严重影响到我们的工作效率和整个团队的氛围。

我希望贵委员会能够介入并帮助我们解决这一问题。我相信正确认识和解决矛盾对我们来说都是非常重要的。由于同事B总是回避沟通，我希望贵委员会能够为我与B提供一个公正中立的环境，让我们能够坐下来，听取双方的观点，了解彼此的困难和不满。通过倾听和理解，我相信我们可以找到解决问题的方法，并建立起更好的合作关系。

我愿意主动参与调解，为解决矛盾做出努力。我愿意与同事B坦诚地交流，分享我们的意见和想法，找出我们之间存在的问题，重建互相尊重和信任的关系。在调解的过程中，我会保持冷静和理智，尽可能避免使用冲突性的语言和表达方式，以确保调解的顺利进行。

我真诚希望贵委员会能够给予我们足够的关注和支持。通过您的调解，我相信双方都能收获更好的工作环境和相互理解。作为员工，我愿意为公司的发展和团队的和谐努力付出。

再次感谢贵委员会对我们矛盾的关注和支持，期待您的积极回复。

申请人：A

日期：

调解申请书【篇5】

尊敬的江西益康房地产开发有限公司各位领导：

您们好！

买一套房子居住，现在多次把我该买的房子卖掉，既然贵小区的房子如此红火，那我只有把钱拿回来，但拿钱回来，我只需要一个小小的要求，要求贵公司我3月份交了贰万元诚意金，8月份又交了1万元诚意金，两次合计3万元诚意金，当时说是3万元抵6万元，还有精神损失费+误工费贰万元整，合计8万元整。

希望贵公司各层领导在百忙之中抽点时间把这件事解决，给我一个合理的答复，并衷心地祝愿贵公司各位领导幸福安康，一生平安，生意红火，财源滚滚。

申请人：洪风菊

20xx年10月20日

调解申请书【篇6】

地址：济宁市市中区建设南路70号（太白西路）

申请事项

请求被申请人依法支付装饰工程欠款148000元。

事实与理由

2月20日，申请人与被申请人签订建筑装饰工程施工合同。202月22日申请人派施工人员进驻微山西部热点歌厅装饰工程工地开始施工，于年5月1日按期竣工，由被申请人验收合格。按照合同约定：合同价款总计：86万元，应分三次付清，但被申请人没有按约履行。微山西部热点歌厅2008年5月15日开业后，申请人多次派人要求被申请人结清余款，截止2008年8月4日，被申请人累计支付71元，至今尚欠申请人148000元未付。

因此，为了维护申请人的合法权益，根据我国《民法通则》、《民事诉讼法》及其他法律、法规的`相关规定，特申请依法调解。

呈致

微山县付村镇人民的政府（人民调解委员会）

代理人：满忠琪

3月2日

调解申请书【篇7】

尊敬的人民政府：

申请人：

联系电话：

被申请人：

申请事项：请求政府就被申请人占据的申请人的土地作出调解

事实与理由：

20xx年12月，某村中学因扩建，另选校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，当时因听闻国家相关征地补偿费（每平方米48元）与某村中学给出的补偿费（每平方米15元）悬殊太多，怀疑其中有侵吞，剥夺因素，担心自己以后的生活问题，所以迟迟没有签字同意领取补偿费。

村委和某村中学又以调整土地交换的方式与我进行调解，提出的调解为调换其他村民土地给我，土地按相等面积平等交换。被申请人周主动与我商量，说与我家多年来无矛盾纠纷，理应优先考虑，希望我能与他交换。我因被申请人周是老员，老村委。以为其觉悟高，明事理，觉得与他交换不会有纠纷产生。加上村委大量的工作和土地已被施工中，无法种植。便于20xx年5月经村委，某村中学调解，同意与被申请人交换。同时还交换了某村中学代表周某贵和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交换土地1400平方米，周某贵拿出交换土地50平方米，周圭拿出交换土地120平方米。按相等面积平等交换和征地所给15元每平方米的价格。总占地2180.16平方米补偿费36272.4元，周某雄领取21000元，周某贵领取750元，周圭领取2100元，剩余12422.4元归我。

后因某村中学施工停顿，部分征地被闲置，20xx年我父亲吴某伟在我被征土地上耕地，被申请人周家人看见并阻止，之后被申请人周家便将我被征土地出租与别人耕种，连同我与他交换面积剩余部分一同霸占，我父亲向村委和文阁乡反映，要求被申请人周归还交换剩余部分，被申请人反而叫我交还他拿出交换土地，违背交换协议，由于在此期间，我将被申请人交换给我的部分土地凑合我自己原有土地在政府的危房改造帮助下建了房屋，无法恢复原状，被申请人周便提出要我将房子搬走的要求。至今仍拒不归还和我交换剩余面积土地。鉴于多次请求处理无效，特此申请上级政府依法调解裁决。

20xx年xx月xx日

调解申请书【篇8】

申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20xx年1月3日因临产，到*******医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：

3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。

当事人申请事项：

1、相关医务人员赔礼道歉；

2、等共计人民币4万元；

3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

调解申请书【篇9】

医疗调解申请书范文(通用7篇)8篇

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇1

患方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

申请调解的索赔金额：

特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：年月日

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇2

患方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

申请调解的索赔金额：

特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：年月日

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇3

一、患方当事人基本情况

患者姓名性别年龄

身份证号电话家庭住址

委托代理人姓名电话与患者关系

二、申请调解的纠纷事实：

某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××，导致患者××××。

三、申请调解的争议要点及理由：

针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××（写结损害结果），侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

四、申请调解的赔偿金额：

本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：患者姓名

申请日期：某年某月某日

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇4

一、医方当事人基本情况

医方当事人单位名称地址

法定代表人姓名职务电话

委托代理人姓名职务电话

二、申请调解的纠纷事实：

三、申请调解的争议要点及理由：

四、申请调解的赔偿金额：

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

扩展

医疗事故调解如何进行？

当今社会医疗事故频发，医患关系也更加紧张。当医疗事故发生后，我们要正确处理好医患关系，缓和医患之间的冲突，那么医疗事故调解如何进行呢？将在下文中为大家讲解。

医患双方和解过程中应注意的问题

（一）注意区分医疗事故技术鉴定前的调解和医疗事故技术鉴定后的调解

《医疗事故处理条例》第47条规定，医患双方制作的.协议书，应当载明双方当事人的基本情

况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。但是在实际工作中，协议书基本上无法载明这些事项，尤其是“医疗事故的原因”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。因为按照条例规定，只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织，其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。如果医患双方发生医疗事故争议纠纷，在没有提交医学会进行鉴定之前，显然无法确定是否属于医疗事故，此时双方协商解决，无法在协议书上载明事故的原因和事故等级，否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必须在医疗事故技术鉴定之后进行，这样理解，既不符合法律规定，也不利于纠纷便捷处理。因此，作者理解，这项规定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的案件。

（二）在协商过程中最好要求患方有懂医的人员参与

双方自行和解成功之后，一方反悔再次起诉，往往导致纠纷久拖不决，不利于民事争议的处理。其中患方提起诉讼的最常见理由就是双方和解中，患方对有关内容存在重大误解，协议内容显失公平，因而要求对协议撤销或者变更协议内容。为了避免这种结果出现，在协商中，最好要求患方有懂医的人员参与，如果患方有懂法的人员参与更好。这样可以最大限度地保证调解协议的效力。

（三）调解协议附加条款——排除一方当事人再次主张协议，否则协议无效

在实践工作中，经常遇到调解协议生效后，患方拿到医方的“补偿”后，再次向法院提起诉讼，要求医疗机构承担赔偿责任。在诉讼中，他们常常主张，患方此前给予的“经济补偿”，与事故争议无关，调解协议属于医疗机构自愿赠与，不能计算在法院的判决额内。对此，如果调解协议中有排除诉讼的约定，即使法院认定双方当事人的调解协议是医疗机构的自愿赠与，也应属于附条件的赠与，根据《中华人民共和国合同法》第190条的规定，附条件的赠与，如果接受赠与的一方不能满足赠与方提出的条件和要求，赠与行为可以撤销。这样可以为医疗机构减少不必要的损失。

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇5

甲方：医院

地址：联系电话：

乙方：性别：年龄：身份证号码：

住址：联系电话：

与患者关系：邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的———————人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇6

一、医方当事人基本情况

医方当事人单位名称地址

法定代表人姓名职务电话

委托代理人姓名职务电话

二、申请调解的纠纷事实：

三、申请调解的争议要点及理由：

四、申请调解的赔偿金额：

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

扩展

医疗事故调解如何进行？

当今社会医疗事故频发，医患关系也更加紧张。当医疗事故发生后，我们要正确处理好医患关系，缓和医患之间的冲突，那么医疗事故调解如何进行呢？将在下文中为大家讲解。

医患双方和解过程中应注意的问题

（一）注意区分医疗事故技术鉴定前的调解和医疗事故技术鉴定后的调解

《医疗事故处理条例》第47条规定，医患双方制作的.协议书，应当载明双方当事人的基本情

况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。但是在实际工作中，协议书基本上无法载明这些事项，尤其是“医疗事故的原因”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。因为按照条例规定，只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织，其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。如果医患双方发生医疗事故争议纠纷，在没有提交医学会进行鉴定之前，显然无法确定是否属于医疗事故，此时双方协商解决，无法在协议书上载明事故的原因和事故等级，否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必须在医疗事故技术鉴定之后进行，这样理解，既不符合法律规定，也不利于纠纷便捷处理。因此，作者理解，这项规定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的案件。

（二）在协商过程中最好要求患方有懂医的人员参与

双方自行和解成功之后，一方反悔再次起诉，往往导致纠纷久拖不决，不利于民事争议的处理。其中患方提起诉讼的最常见理由就是双方和解中，患方对有关内容存在重大误解，协议内容显失公平，因而要求对协议撤销或者变更协议内容。为了避免这种结果出现，在协商中，最好要求患方有懂医的人员参与，如果患方有懂法的人员参与更好。这样可以最大限度地保证调解协议的效力。

（三）调解协议附加条款——排除一方当事人再次主张协议，否则协议无效

在实践工作中，经常遇到调解协议生效后，患方拿到医方的“补偿”后，再次向法院提起诉讼，要求医疗机构承担赔偿责任。在诉讼中，他们常常主张，患方此前给予的“经济补偿”，与事故争议无关，调解协议属于医疗机构自愿赠与，不能计算在法院的判决额内。对此，如果调解协议中有排除诉讼的约定，即使法院认定双方当事人的调解协议是医疗机构的自愿赠与，也应属于附条件的赠与，根据《中华人民共和国合同法》第190条的规定，附条件的赠与，如果接受赠与的一方不能满足赠与方提出的条件和要求，赠与行为可以撤销。这样可以为医疗机构减少不必要的损失。

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇7

甲方：医院

地址：联系电话：

乙方：性别：年龄：身份证号码：

住址：联系电话：

与患者关系：邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的———————人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇8

一、患方当事人基本情况

患者姓名性别年龄

身份证号电话家庭住址

委托代理人姓名电话与患者关系

二、申请调解的纠纷事实：

某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××，导致患者××××。

三、申请调解的争议要点及理由：

针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××（写结损害结果），侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

四、申请调解的赔偿金额：

本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：患者姓名

申请日期：某年某月某日

调解申请书【篇10】

申请人

姓名：______________

性别：______________

身份证号码：______________

住所：______________

邮编：______________

被申请人

姓名：______________

性别：______________

身份证号码：______________

住所：______________

邮编：______________

申请人与被申请人就纠纷一案，申请人提出(写明申请人的具体仲裁请求)

__________________。

__________________。

本调解书经双方当事人签收发生法律效力，一方当事人逾期不履行的，另一方当事人可以向被申请人住所地或者财产所在地的基层人民法院申请执行。

申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)

被申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)

首席仲裁员_______________

仲裁员_______________

仲裁员_______________

(农村土地承包仲裁委员会盖章)

______年______月______日

调解申请书【篇11】

xx县公安局xx派出所：

本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，临床鉴字第临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

xx县公安局xx派出所

申请人：李xx

20xx年02月27日

调解申请书【篇12】

申请人:李__，男，1953年5月8日生，白族，云南省大理市人，居平易近，现住大理市下关镇金星三社__号。_号码532901________，联系德律风138872_____。

申请请求:

请求撤回对贵院(20__)大平易近初字第___号案件的告状。

申请来由:

李__诉张__租赁合同胶葛一案，申请人李__于20__年二月二日向贵院告状李__诉张__租赁合同胶葛一案，贵院已经受理，案件号为:(20__)大平易近初字第___号。

现申请人李__和被申请人张__已经告竣息争和谈并执行，申请人的正当权益已经获得维护，诉讼目标已经达到。申请人特依据第131条之划定，决议撤回告状，请贵院予以核准。

此 致

大理市人平易近法院

申请人:李__

20__年六月二十一日

调解申请书【篇13】

最高法：建立法院专职调解员制度

记者23日从最高人民法院获悉，人民法院将着力完善多元化纠纷解决机制，其中包括健全特邀调解组织和特邀调解员制度，建立法院专职调解员制度，

记者从此间举行的第八次全国法院民事商事审判工作会议获悉，面对繁重的民商事审判执行任务，人民法院将注重统筹社会力量，健全完善调解机制，推动形成防范化解社会矛盾的整体合力。

在拓展司法调解范围方面，法院将积极探索先行调解的案件类型，指导有条件的基层法院对家事、相邻关系、小额债务、劳动争议、消费者权益、交通事故等适宜调解的案件进行调解程序前置探索。

对有可能调解解决的`民商事纠纷，可根据纠纷性质、类型及特点，在登记立案前引导当事人选择诉外调解，或者由法院委派有关调解组织进行调解;登记立案后，法院对适宜调解的案件，可以由法官进行调解，也可以委托有关社会组织或者个人进行调解;对不适宜调解的案件，具备条件的要依法适用小额程序、督促程序等方式快速解决，

同时，法院将加强诉调对接平台建设，引导当事人依法理性表达诉求。为当事人提供非诉方式解决纠纷的建议，鼓励当事人协商和解。健全特邀调解组织和特邀调解员制度，建立法院专职调解员制度。

探索调解与裁判适当分离，让擅长调解法官和审判辅助人员从事调解指导和登记立案后的调解工作，促进缓解审判压力。

发挥律师、技术专家的专业技能优势，推动建立专家调解员制度。

此外，法院将注重利用人民调解程序便捷、形式灵活的特点，支持在消费、物业、交通事故等领域开展专业调解，减少诉讼。加强与行政机关、仲裁机构、人民调解组织、商事调解组织、行政调解组织以及其他调解组织的协调配合，推动在程序安排、效力确认、法律指导等方面有机衔接。

进一步完善司法确认制度，依法办理司法确认案件。

调解申请书【篇14】

申请人与被执行人借款合同纠纷一案，思民初字号民事判决书已于年月日生效。现被执行人拒绝执行，依照民事诉讼法216条的规定，申请人申请贵院依法强制执行。

申请执行的内容、标的：

2、责成被执行人立即支付律师代理费元；

4、处理被执行人提供的抵押物（址在xx的房产），并以所得优先清偿申请人上述债权。

申请执行的要求：

申请人为维护自身合法权益，请求贵院依法尽快处置上述房产、并采取其他相应的强制执行措施。

申请人：xx。

20xx年xx月xx日。

文章来源：http://m.swy7.com/a/5119790.html

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