范例模板：工伤申请书精选(5篇)

对于学生来说申请书种类主要有入党申请书、入团申请书等。在我们的生活学习工作中，我们会遇到撰写申请书的情况，申请书一般都有固定的格式，如何写好一篇规范的申请书可是一大难题。下面是小编精心整理的范例模板：工伤申请书精选(5篇)，仅供参考，欢迎大家阅读。

工伤申请书(篇一)

一：

申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

被申请人：北京市******有限责任公司

地址：北京市朝阳区***街道***号

法定代表人：李** 职务：董事长

电话：******** 邮编：1000**

申请事项和理由：

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市**区人民法院

二：

申请人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判决书1份

工伤赔偿申请书如何写

申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申请人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。

事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

三：

申请人：xxx

二oox年xx月xx日

工伤赔偿申请书范文：

申请人：某某性别：x年龄：xx岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人：某某某年某月某日

工伤申请书(篇二)

申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。

请求事项：

请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

工伤申请书(篇三)

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

申请人：

20xx年xx月xx日

工伤申请书(篇四)

xxx人力资源和社会保障局：

我司员工XX（身份证：XXX）于11月4日因公出差xx，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人ＸＸ伤势严重，于xx医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。

广州市xx公司

x年x月x日

工伤申请书(篇五)

律师解答：

你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 职务：

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

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范例模板：理赔申请书精选(5篇)

申请书包括辞职申请书、升职加薪申请书等。随着现今社会的不断发展，我们可能会撰写一些必要的申请书，申请书的格式一般都会有固定的要求，你是否知道申请书怎么写才能让人眼前一亮呢？下面是小编精心收集整理，为您带来的范例模板：理赔申请书精选(5篇)，欢迎大家阅读，希望对大家有所帮助。

理赔申请书 篇1

赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。

住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。

法定代表人姓名：赵xx.性别：男。职务：社主任。

赔偿义务机关名称：xx县国家税务局。

地址：xx县人民路东段。法定代表人姓名：李xx，职务：局长。

赔偿请求的具体内容：

1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元;

2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的利息。

申请赔偿的事实根据和理由：

贵局20xx年6月22日做出[20xx]x国税处字第012号税务处理决定书，并于20xx年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元，共计55000元。申请人不服该具体行政行为，20xx年12月11日向xxx市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于20xx年2月11日做出了x国税复决字[20xx]第3号税务行政复议决定书，决定“撤销xx县国税局于20xx年6月22日做出的20xx]x国税处字第012号税务处理决定书，退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元，合计55000元。” 为保护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国税收征收管理法》(20xx年5月1日实施)第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定，提出赔偿请求，请贵局依法予以赔偿。

此致

xx县国家税务局

赔偿请求人xx县城关农村信用合作社

二○xx年十二月十六日

理赔申请书 篇2

申请人：_________姓名_________，性别_________，年龄_________，身份证号：_________联系电话：_________住址或单位_________

请求事项

一、请求___赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计_____元。

事实与理由

申请人与___于____年__月__日__时__分，在________路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

敬礼！

__________交警队

申请人：_________

___年__月__日

理赔申请书 篇3

我叫XXX，男，身份证号码是：XXX,XX县XX镇X村五组村民，是XX中学九年级学生XXX(男，身份证号码是：XXX,20xx年X月参加贵公司学生团体平安保险)XX的父亲，被保险人XXX在X医X院被确诊患XX病，经多方医治无效，于20xx年X月X日死亡。

今委托被保险人XX的母亲X，X女，系X县X镇X村五组村民，身份证号码：XXX，办理被保险人XX的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。

此致

申请人：

20xx年X月X日

理赔申请书 篇4

中国平安保险公司：

我是xxxx单位，名叫xx，本学年参加了贵公司的xxx(险种)保险。

xx年xx月xx日，我因xxxx，(伤势程度见附件1：《病历》，住院治疗，住院及治疗费用共计：xxxx元(有关费用见附件2：《发票》)，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。

申请人：xxx

(联系电话)

xx年xx月xx日

工伤离职申请书模板精选

在社会中人员流动是很正常的事情，大家可能会为自己的理想而放弃自己现有的工作。如果我们确定要辞职，第一步就是写一份辞职申请书，辞职申请书在我们的生活中有着举足轻重的地位。为满足你的需求，申请书范文网编辑特地编辑了“工伤离职申请书模板”，还请你收藏本页以便后续阅读！

工伤离职申请书模板【篇1】

尊敬的店长：

您好!

在您如此繁忙的时候，给您写这份申请，提出辞职，实属不该，但我清楚地记得自己的理想与抱负，记得对自己的承诺，所以，经过慎重的考虑我决定辞去现有的职务，离开贵药店。希望您在百忙之中能够审阅我的申请，并批准。

进药店已经三个月有余了，在药店的这段时间我学到了很多东西，同事们都很照顾我。不管是在技术上的还是为人处事，都让我受益非浅。药店的整体实力特别好这让我很是钦佩，尤其是市场部员工业务能力特别强，使药店一直处于一个非常良好的运营状态。我很感激药店能给我一个这样的学习和实践的机会!

我的理念就是做一切不可能的事，用实力来完成自己的梦想，现在的工作真的让我不能照顾自己，我希望领导准许我换一个工作环境。交接工作可能需要一段时间，但是我希望在20xx年x月初期能完成工作的交接，希望领导能理解.

祝您身体健康，并且希望药店的事业能蓬勃发展。

申请人：

20xx年xx月xx日

工伤离职申请书模板【篇2】

尊敬的：

您好!

很遗憾在这个时候向正式提出辞职，或许我还不是正式职工，不需要写这封辞职信。当您看到这封信时我大概也不在这里上班了。

来到也快两个月了，开始我感觉气氛就和一个大家庭一样，大家相处得融洽和睦。在这里有过欢笑，有过收获，当然也有过痛苦。虽然多少有些不快，不过在这里至少还是学了一些东西。

在这一个多月的工作中，我确实学习到了不少东西。然而工作上的毫无成就感总让自己彷徨。我开始了思索，认真地思考。思考的结果连自己都感到惊讶——或许自己并不适合这项工作。而且到这里来工作的目的也只是让自己这一段时间有些事可以做，可以赚一些钱，也没有想过要在这里发展。因为当初连应聘我都不知道，还是一个朋友给我投的资料，也就稀里糊涂地来到了这里。一些日子下来，我发现现在处境和自己的目的并不相同。而且我一直以为没有价值的事情还不如不做，现在看来，这份工作可以归为这一类了。N多的时间白白浪费掉了。我想，应该换一份工作去尝试了。

我也很清楚这时候向辞职于于自己都是一个考验，正值用人之际，不断有新项目启动，所有的前续工作在上下极力重视下一步步推进。也正是考虑到今后在各个项目安排的合理性，本着对负责的态度，为了不让因我而造成失误，我郑重向提出辞职。我也将这几天的事情给做完。至于剩下的事，留给其它的同事去做吧。

离开，离开这些曾经同甘共苦的同事，确实很舍不得，舍不得同事之间的那片真诚和友善。

但是我还是要决定离开了，我恳请和领导们原谅我的离开。

祝愿蒸蒸日上

申请人：

20xx年xx月xx日

工伤离职申请书模板【篇3】

尊敬的公司领导：

您好，打扰，这就应是我第一次，或许也是最后一次和您进行书面交流。并借此向您提出辞职。

不可否认，（公司名）是一个发展潜力很大的公司。如果非要问我辞职的理由，我只能解释为每一个人的价值观和生活方式以及追求都不同，所想走的路也不同。在一个地方生活太久，很容易的就会迷失了自己；在同一个岗位工作太久，很容易的就会感觉到厌倦，个性在自己的付出没有得到认可的时候。离开（公司名），也许到后面我未必能找到更好的工作，会经受更多的挫折，但我不觉遗憾，我便愿意去折腾。

只要每一天早上睁开眼，人是欣喜的，甚至连内心都盈满着力量，便觉我的生命有好处。而（公司名）复杂的人际关系，始终是我不能应付也习惯不了的。在（公司名）的时间越长，对（公司名）的了解就越深，那些可观的发展前景对员工的诱惑固然很大，但很多现象也是让人望而止步的。我不是圣人，所以我做不到淡定。

所以经过这段时间的冷静思考，我决定向公司提出辞职。并感谢（公司名）带给给我的这个为企业效力的机会和施展个人潜力的空间。当然，无论我到哪里，我都会尽力做力所能及的事情，因为我为我以前是（公司名）的员工而骄傲过。最后，诚恳地说声：对不起！也衷心地祝愿（公司名）力挫群芳，永往直前！

此致

敬礼！

辞职人：xxx

20xx年x月x日

工伤离职申请书模板【篇4】

尊敬的领导：

您好！

打扰，这应该是我第一次，或许也是最后一次和您进行书面交流。并借此向您提出辞职报告。

不可否认，（公司名）是一个发展潜力很大的公司。如果非要问我辞职的理由，我只能解释为每一个人的价值观和生活方式以及追求都不同，所想走的路也不同。

在一个地方生活太久，很容易的就会迷失了自己；在同一个岗位工作太久，很容易的就会感觉到厌倦，特别在自己的付出没有得到认可的时候。离开（公司名），也许到后面我未必能找到更好的工作，会经受更多的挫折，但我不觉遗憾，我便愿意去折腾。

只要每天早上睁开眼，人是欣喜的，甚至连内心都盈满着力量，便觉我的生命有意义。而（公司名）复杂的人际关系，始终是我不能应付也习惯不了的。在（公司名）的时间越长，对（公司名）的了解就越深，那些可观的发展前景对员工的诱惑固然很大，但很多现象也是让人望而止步的。我不是圣人，所以我做不到淡定。

所以经过这段时间的冷静思考，我决定向公司提出辞职报告。并感谢xxx提供给我的这个为企业效力的机会和施展个人能力的空间。当然，无论我到哪里，我都会尽力做力所能及的事情，因为我为我曾经是（公司名）的员工而骄傲过。最后，诚恳地说声：对不起！也衷心地祝愿xxx力挫群芳，永往直前！

此致

敬礼！

辞职申请人：

20xx年xx月xx日

工伤离职申请书模板【篇5】

尊敬的领导：

您好!

现在依照公司规定，我向您递交了这封辞职申请书。

我在这家公司已经有4年之久，在这段时间，可以说工作还算愉快，与公司领导及同事相处也很融洽，原本以为可以安安稳稳再工作几年。谁知，上个月在工作期间发生了意外，被工地上掉落下来的砖块砸伤并造成右手严重骨折。

本人在医院治疗了近一个月，然而出院那天被告知医药费还未支付，这让我很诧异。员工受工伤，治疗费不是应该由公司支付吗?我气恼地找到了您与您理论，最后您代表公司答应了支付医疗费。可是要求我辞职，这让我很是气愤。我向律师咨询了，公司无权在员工工伤后要求其辞职，但是既然公司要求我这样做，我如果继续待下去也没意思。所以我写了这封辞职信。但是务必请公司依照《工伤保险条例》给予我相应的赔偿。否则我将用法律来捍卫自己的权益。

最后，祝您和各位同事工作顺利。

此致

敬礼!

辞职人：

20xx年xx月xx日

工伤离职申请书模板【篇6】

尊敬的XX人力资源部：

您好!

我很遗憾自己在这个时候向公司正式提出辞职。

由于个人职业规划和一些现实因素，特此提出辞职申请：我自愿申请辞去在公司的一切职务，敬请批准。

来到公司大约二年了，公司里的每个人对我都很好。我衷心感谢各位领导以及各位同事对我的照顾与错爱，在这近二年里，我学到了很多以前从未接触过的知识，开阔了视野，锻炼了能力。工作上，我学到了许多宝贵实践技能。生活上，得到各级领导与同事们的关照与帮助;思想上，得到领导与同事们的指导与帮助，有了更成熟与深刻的人生观。这近二年多的工作经验将是我今后学习工作中一笔宝贵的财富。感谢所有给予过我帮助的同事们。

望批准我的申请，并请协助办理相关离职手续，在正式离开之前我将认真继续做好目前的每一项工作。

离开这个公司，我满含着愧疚、遗憾。我愧对公司上下对我的期望，愧对各位对我的关心和爱护。遗憾我不能经历公司的发展与以后的辉煌，不能分享你们的甘苦，不能聆听各位的教诲，也遗憾我什么都没能留下来。结束我来新加坡的第一份工作。

最后，衷心祝愿公司健康成长，事业蒸蒸日上!祝愿各位领导与同事：健康快乐，平安幸福!

20xx年XX月XX日

工伤离职申请书模板【篇7】

尊敬的公司领导：

由于本人去年工伤后，身体状况一直不是很好，很难适应目前的工作岗位，特申请辞职，望领导批准。

不用写太多，把你想离职的真实原因写清楚就行了。这个不会影响合同解除的工伤赔付问题。主要是把你该争取到赔偿都争取到，别弄少了就行。9级工伤可享受一次性伤残补助金9个月本人工资(评定工伤后由当地工伤保险基金一次性支付);一次性工伤医疗补助金9个月本人工资(辞职后由当地工伤保险基金一次性支付);一次性伤残就业补助金12个月本人工资(辞职后由企业一次性支付)。

工伤保险索赔申请书精选5篇

当我们因为工作而受伤时，这时我们是可以向公司请求工伤保险索赔的，那么该如何写一份有关这方面的申请书呢？这里小编为大家带来了“工伤保险索赔申请书精选5篇”，感兴趣的小伙伴一起来看看吧。

篇一：工伤保险索赔申请书

申请人：xx

被申请人（受伤害职工）：xx

请求事项：

请求依法认定被申请人在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由：

被申请人是xx有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人:xx

20xx年xx月xx日

篇二：工伤保险索赔申请书

申请人：xx

事故当事人：xx

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。xx、xx拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将xx推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。

此次事故经xx市人民医院初步诊断：左胫腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左内踝开放性骨折创伤性休克头部开放性外伤左肺挫伤肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人:xx

20xx年xx月xx日

篇三：工伤保险索赔申请书

申请人：xx

被申请人：xx

请求事项：请求依法认定申请人xxx（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是xxx公司职工，于xx年xx月签订劳动合同（建立劳动关系），在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请人:xx

20xx年xx月xx日

篇四：工伤保险索赔申请书

申请人:xx，男/女，汉族，生于xx年xx月xx日，住xx

被申请人:xx公司

法定代表人:xx

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤

事实及理由:xx公司于xx年xx月xx日聘请申请人xx到该公司从事x工作。xx于xx年xx月xx日在xx工作过程中，因xx导致陈xx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为:xx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

xx劳动和社会保障局

申请人:xx

20xx年xx月xx日

篇五：工伤保险索赔申请书

申请人：xx

性别：xx

年龄：xx岁

身份证号：xx

住址：某某某市某某某社区某组某某

号电话：xx

被申请人：某某公司

事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:xx

20xx年xx月xx日

工伤由谁去申请书范例

随着文化的推广与推动，越来越多的人开始使用申请书。在书写申请书的时候，必须要真实地陈述事实，表达出恳切的语气，切不可虚构内容。那么，我们该如何去规范地书写申请书呢？接下来，编辑为大家挑选了一些和“工伤由谁去申请书”有关的内容，希望这些内容能够为你的学习和工作带来一些帮助。

工伤由谁去申请书【篇1】

申请人：

被申请人：扬州市江都区人力资源和社会保障局，地址：江苏省扬州市江都区浦江路85号，负责人：不详

复议请求：

请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定xxx在20xx年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。

事实及理由：

申请人因对被申请人于20xx年6月19日作出的扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。

上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“xxx于20xx年1月12日发生交通事故，经抢救无效死亡，认定为工伤”之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者xxx的工亡认定申请所依据的事实及相关证据，更未列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项：（三）受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定，属于认定事实不清，程序违法。

其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的交通事故，时值冬日，凌晨5点天还未亮，五点钟就去上班，时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中，受到非本人主要责任的`交通事故”，才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解，应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中，xxx发生交通事故的时间是在凌晨5时，并不是在上班途中的合理时间，所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。

综上所述，被申请人扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。

此致

扬州市江都区人民政府

申请人：xxx

20xx年x月x日

工伤由谁去申请书【篇2】

劳动能力鉴定是职工配置辅助器具、享受生活护理费、延长停工留薪期、享受伤残待遇等的重要前提和必经程序，因此产生的劳动能力鉴定费由工伤保险基金负担。

工伤职工进行劳动能力鉴定有三个条件：一是应在经过治疗，伤情处于相对稳定的状态后进行;二是必须存在残疾，主要表现在身体上的残疾;三是必须对工作、生活产生了直接的影响，伤残程度已经影响到职工本人的劳动能力。劳动能力鉴定包括劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定：劳动功能障碍分为十个伤残等级;生活自理障碍分为三个等级，分别为生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

伤残鉴定以工伤认定为前提。职工发生工伤，先申请工伤认定，经治疗伤情相对稳定或医疗终结期满后存在残疾、影响劳动能力的，应当接受劳动能力鉴定。工伤伤残鉴定办理程序如下：

一、提出申请。申请初次鉴定的，应当在工伤职工伤情稳定或医疗终结期满三十日内向本级劳动能力鉴定委员会办公室(办公室设在阳江市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科。地址：阳江市区二环路208号)当面提出，填写劳动能力鉴定申请书，并留下指印和2个以上联系电话。同时提交身份证、工伤认定决定书、职工工伤医疗有关资料的原件和复印件。申请人不服初次鉴定结论的可向本级劳动能力鉴定委员会申请复查鉴定，也可直接向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。申请复查鉴定的，应当在自收到初次鉴定结论之日起，十五日内凭书面材料到本级劳动能力鉴定委员会办公室当面提出，申请复查鉴定还需提交初次鉴定结论原件和复印件等资料。申请省级重新鉴定的，应当在自收到复查鉴定结论之日起，十五日内凭市劳动能力鉴定委员会办公室开具的介绍信和有关资料到广东省劳动能力鉴定委员会受理窗口当面提出。提出申请分“二级三次”和“二级二次”两种程序，申请人可以任意选择一种，但不允许同时选择两种(这是不服劳动能力鉴定结论的两种救济途径)。

二、审查受理。工作人员在收到申请人申报劳动能力鉴定的资料后，首先进行初审，看有关材料是否齐备、有效，申请人的情况是否符合申请鉴定的条件。申请人提交资料不完整的，工作人员应当及时告知申请人需补正的全部资料;申请人提交资料完整的，且在申请时效内的，工作人员确认申请人伤情相对稳定(医疗终结期满)、受伤部位存在劳动功能障碍或生活自理障碍的，即开具介绍信和发出《伤残职工劳动能力鉴定表》，交申请人到指定医疗机构进行医学鉴定，医疗机构视申请人残情，指定2名以上医疗专家对申请人进行医学鉴定并在鉴定表签名确认，交医务科长签名确认并盖章后，申请人将鉴定表送回劳动能力鉴定委员会办公室视为受理。

三、组织鉴定。本级劳动能力鉴定委员会办公室自受理之日起60日内，提交劳动能力鉴定委员会，确定评残日期和评残地点后，电话通知劳动能力鉴定委员会成员和申请人按时参加评残，依照规定的程序和评残标准，对申请人作出书面的劳动能力鉴定结论。必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可延长30日。

四、结论送达。劳动能力鉴定结论作出后，劳动能力鉴定委员会办公室会及时电话通知申请的单位和个人，并开出劳动能力鉴定费缴费通知单给申请人到附近银行缴费，申请人持银行盖章生效的缴费凭证交回劳动能力鉴定委员会办公室，方可领取鉴定结论。

工伤由谁去申请书【篇3】

工伤伤残鉴定

按照劳动合同法的规定，职工自工伤确定之日起可以向劳动能力鉴定委员会申请伤残鉴定。如你所描述的情况，至少可以被评为十级伤残。

第三十一条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

第三十二条 工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

第三十五条 职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：

(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资;

(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由盛自治区、直辖市人民政府规定。

依据国家标准(GB/T16180―)《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，鉴定结果分10个等级，其中伤残1―4级为完全丧失劳动能力，伤残5―6级为大部分丧失劳动能力，伤残7―10级为部分丧失劳动能力。

a. 日常生活完全不能自理，全靠别人帮助或采用专门设施，否则生命无法维持;

b. 意识消失;

c. 各种活动均受到限制而卧床;

a. 日常生活需要随时有人帮助;

b. 各种活动受限，仅限于床上或椅上的活动;

c. 不能工作;

a. 不能完全独立生活，需经常有人监护;

b. 各种活动受限，仅限于室内的活动;

c. 明显职业受限;

a. 日常生活能力严重受限，间或需要帮助;

b. 各种活动受限，仅限于居住范围内的活动;

c. 职业种类受限;

a. 日常生活能力部分受限，偶尔需要监护;

b. 各种活动受限，仅限于就近的活动;

c. 需要明显减轻工作;

a. 日常生活能力部分受限，但能部分代偿，条件性需要帮助;

b. 各种活动降低;

c. 不能胜任原工作;

a. 日常生活有关的`活动能力严重受限;

b. 短暂活动不受限，长时间活动受限;

c. 工作时间需要明显缩短;

a. 日常生活有关的活动能力部分受限;

b. 远距离流动受限;

c. 断续工作;

a. 日常活动能力大部分受限;

b. 工作和学习能力下降;

a. 日常活动能力部分受限;

b. 工作和学习能力有所下降;

c. 社会交往能力部分受限。

鉴定程序:

申请工伤鉴定的程序一般为：先到(市)县、区劳动和社会保障局社会保障科领取工伤申请认定表，并详细填写表格，其中包括要求所在企业盖章同意伤者进行工伤鉴定。在受伤之日起一年之内，只要携带填写完整的申请表，以及本人身份证、治疗时的病历卡原件和复印件，就可以向该部门提出工伤鉴定申请，该部门工作人员会对伤者受伤过程及有关事宜进行调查核实，在伤者完成全部治疗之后给出工伤鉴定结果，并由医院出示医疗诊断证明书。受伤严重的，还可以由社会保障科介绍，到劳动能力鉴定委员会进行伤残鉴定。根据工伤鉴定结果，伤者可以得到因工伤引起的有关损失补偿。

在申请过程中，如果遇到所在企业不同意伤者进行工伤鉴定的，那么伤者必须凭与企业签定的劳动合同，证明自己与企业的劳动关系，才可以办理工伤鉴定。因此，有关部门提醒，外来务工人员在与企业签定劳动合同的时候，应该一式两份，自己手中留一份。这样在出现以外纠纷时，才可以有所依据，通过正当途径切实保障自身的权益。

工伤由谁去申请书【篇4】

申请人：李××，性别：××， 年龄：××，身份证号：××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：×××××××

被申请人：××××××××有限公司

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。

现按八级工伤索赔请求如下：

1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元

2、一次性医疗补助金：4个月×5000=20000元

3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元

4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)

5、后续治疗费：20000元

以上合计256190元。

申请人：

年 月 日

[申请工伤所需材料]

1、工伤认定申请表;

2、身份证复印件;

3、医院诊断证明或职业病诊断证明;

4、工商企业登记档案资料

5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)

6、工伤事故报告书

7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件

[工伤评残所需材料]

1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)

2、身份证复印件;

3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件)

4、工伤认定书(原件)

5、介绍信

[工伤仲裁所需材料]

1、身份证复印件;

2、工商企业档案登记资料

3、工伤认定书;

4、劳动能力鉴定结论书

5、停工留薪鉴定书

6、门诊病历、诊断证明、出院小结

7、银行的工资明细清单

8、同意安装假肢鉴定书

9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表

[重新鉴定所需材料]

1、复查申请书1份

2、身份证复印件1份

3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)

4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份

5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)

6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。

工伤由谁去申请书【篇5】

案由：工伤待遇争议

申请人：_________。

性别：男。

年龄:26。

工作单位：_________药业集团公司。

用工性质：聘任制。

住址：北京市_________区_________路。

电话： _________。

邮编:100000

被申请人:_________药业集团公司。

法定代表人：________。

性别：男

年龄：26

职务：总经理

地址：北京市 。

电话：__________________。

邮编：100001

劳动_____请求事项:

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;

7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.

事实与理由:

申诉人于_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。

_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。

由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。

《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。

申请人工伤治疗期间，被申请人于_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。

在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。

根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。

根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的`本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。

按照《工伤_____条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤_____费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《_________市实施 办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤_____费,造成工伤职工享受的工伤_____待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤_____费后,重新核定工伤_____待遇.重新核定前工伤_____待遇的差额,工伤_____基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.

申请人在_________年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实).其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理).《工伤_____条例》第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责."《工伤_____条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30."北京市_________年度职工月平均工资为24045元/12个月=_________.75元.因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元.

申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

北京市tt区劳动争议_____委员会

申请人(签名):

20_________年3月23日

工伤由谁去申请书【篇6】

申请人:xxxx

被申请人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司

,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.

二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤

文章来源：http://m.swy7.com/a/5120267.html

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