2024申请书推荐 个人工伤申请书范文集锦

申请书包括奖学金申请书范文、转正申请书、转正申请书范等。随着申请书的不断普及，撰写申请书变得愈来愈频繁，申请书应用于各种场合，我们怎样才能让自己写好一篇申请书呢？经过搜索和整理，小编为大家呈现的2024申请书推荐 个人工伤申请书范文集锦，相信能对大家有所帮助。

个人工伤申请书 篇1

申请人：

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。XXXX年XX月XX日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

个人工伤申请书 篇2

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：

xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

个人工伤申请书 篇3

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

个人工伤申请书 篇4

个人工伤赔偿申请书

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申请人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

申请人:xxx

二oox年xx月xx日

申请工伤赔偿个人可以单独去社保局申请吗?

是不能的，其中部分材料是需要单位盖章的，比如工伤待遇审核表。没有单位盖章是申请不下来的。

1、工伤赔偿包括工伤保险基金支付的治疗费、康复费、住院期间生活费、以及伤残一次性伤残补助金和相应等级的津贴。单位支付员工工伤期间的工资，以及伤残的一次性就业补助金，一次性医疗补助金根据地方法规确定支付方。

2、工伤待遇审核时在治疗完毕或者劳动能力鉴定结果下达后，向社保递交申请后下达的。主要资料有：工伤待遇审核申请表、医疗终结或者劳动能力鉴定表、病例、出院小结、医疗发票及住院清单、工伤认定书和本人身份证复印件。

3、受伤员工申请后在60日内下达待遇。

4、依据《社会保险法》

第三十八条因工伤发生的'下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。

第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

(一)治疗工伤期间的工资福利;

(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

个人工伤申请书 篇5

申 请 人：李 男 汉族 生于19xx年X月XX日系X有限公司职工 现住X125号 身份证号： 电话：

被申请人：X有限公司 住所地:工业集中区。 法定代表人： 系该公司总经理 联系电话： 请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：

20xx年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人：

X年XX月XX日

个人工伤申请书 篇6

一：

申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

被申请人：北京市******有限责任公司

地址：北京市朝阳区***街道***号

法定代表人：李** 职务：董事长

电话：******** 邮编：1000**

申请事项和理由：

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市**区人民法院

二：

申请人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判决书1份

工伤赔偿申请书如何写

申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申请人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。

事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

三：

申请人：xxx

二oox年xx月xx日

工伤赔偿申请书范文：

申请人：某某性别：x年龄：xx岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人：某某某年某月某日

个人工伤申请书 篇7

申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。

请求事项：

请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

个人工伤申请书 篇8

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

申请人：

20xx年xx月xx日

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个人工伤申请书范文

伴随着人们思想的提升，不管在生活还是工作中很多事项都需要用到申请书。申请书要写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批准”等，也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。那么，对于申请书的书写你是否感到迷茫呢？根据你的需要，我们精心整理了个人工伤申请书范文，供你参考，希望能够帮助到大家。

个人工伤申请书范文【篇1】

申 请 人：李 男 汉族 生于19xx年X月XX日系X有限公司职工 现住X125号 身份证号： 电话：

被申请人：X有限公司 住所地:工业集中区。 法定代表人： 系该公司总经理 联系电话： 请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：

20xx年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人：

X年XX月XX日

个人工伤申请书范文【篇2】

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

个人工伤申请书范文【篇3】

个人工伤赔偿申请书

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申请人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

申请人:xxx

二oox年xx月xx日

申请工伤赔偿个人可以单独去社保局申请吗?

是不能的，其中部分材料是需要单位盖章的，比如工伤待遇审核表。没有单位盖章是申请不下来的。

1、工伤赔偿包括工伤保险基金支付的治疗费、康复费、住院期间生活费、以及伤残一次性伤残补助金和相应等级的津贴。单位支付员工工伤期间的工资，以及伤残的一次性就业补助金，一次性医疗补助金根据地方法规确定支付方。

2、工伤待遇审核时在治疗完毕或者劳动能力鉴定结果下达后，向社保递交申请后下达的。主要资料有：工伤待遇审核申请表、医疗终结或者劳动能力鉴定表、病例、出院小结、医疗发票及住院清单、工伤认定书和本人身份证复印件。

3、受伤员工申请后在60日内下达待遇。

4、依据《社会保险法》

第三十八条因工伤发生的'下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。

第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

(一)治疗工伤期间的工资福利;

(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

个人工伤申请书范文【篇4】

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：

xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

个人工伤申请书范文【篇5】

工伤认定申请书（个人）

申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：

联系电话：131*****

用人单位：单位地址：法人代表：

单位联系电话

请求事项

申请认定年月日所受伤害为工伤

事实情况

xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某（按手印）

xx年1月15日

个人工伤申请书范文【篇6】

申请人：

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。XXXX年XX月XX日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

[申请书推荐]个人工伤认定申请书模板范本

申请书是个人或集体向组织、企事业单位等提出请求时使用的一种文书。随着申请书的不断普及，人们时常会需要撰写一篇申请书，大家所用的申请书内容多种多样，这时究竟该怎么写好一篇申请书呢？经过搜索和整理，小编为大家呈现的[申请书推荐]个人工伤认定申请书模板范本，供大家参考，希望能帮助到有需要的朋友。

个人工伤认定申请书模板范本【篇一】

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：

xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

个人工伤认定申请书模板范本【篇二】

个人工伤赔偿申请书

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申请人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

申请人:xxx

二oox年xx月xx日

申请工伤赔偿个人可以单独去社保局申请吗?

是不能的，其中部分材料是需要单位盖章的，比如工伤待遇审核表。没有单位盖章是申请不下来的。

1、工伤赔偿包括工伤保险基金支付的治疗费、康复费、住院期间生活费、以及伤残一次性伤残补助金和相应等级的津贴。单位支付员工工伤期间的工资，以及伤残的一次性就业补助金，一次性医疗补助金根据地方法规确定支付方。

2、工伤待遇审核时在治疗完毕或者劳动能力鉴定结果下达后，向社保递交申请后下达的。主要资料有：工伤待遇审核申请表、医疗终结或者劳动能力鉴定表、病例、出院小结、医疗发票及住院清单、工伤认定书和本人身份证复印件。

3、受伤员工申请后在60日内下达待遇。

4、依据《社会保险法》

第三十八条因工伤发生的'下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。

第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

(一)治疗工伤期间的工资福利;

(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

个人工伤认定申请书模板范本【篇三】

申 请 人：李 男 汉族 生于19xx年X月XX日系X有限公司职工 现住X125号 身份证号： 电话：

被申请人：X有限公司 住所地:工业集中区。 法定代表人： 系该公司总经理 联系电话： 请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：

20xx年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人：

X年XX月XX日

个人工伤认定申请书模板范本【篇四】

委托人：_______性别：_______住址：______________联系电话：______________

被委托人：_______性别：_______工作单位：______________联系电话：_____________身份证号：______________

委托事项：

本人_______因______________原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定书，特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。

委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。

受伤职工（签字）：______________

用人单位（盖章）：______________

_______年____月____日

个人工伤认定申请书模板范本【篇五】

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动保险部门

申请人（签字）××

××年××月××日

网友推荐：个人工伤申请书汇编(6篇)

申请书是一种表达愿望、请求的书面材料。在这个信息大爆炸的时代，我们可能会撰写一些必要的申请书，不同的申请书会用在不同的场合，我们怎样才能让自己写好一篇申请书呢？小编收集整理了一些网友推荐：个人工伤申请书汇编(6篇)，仅供参考，大家一起来看看吧。

个人工伤申请书【篇一】

申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&

被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

电话：&&&&&&&&

业务人员：&&&&&&&&

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人：***二0一x年二月二十日

个人工伤申请书【篇二】

个人工伤赔偿申请书

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申请人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

申请人:xxx

二oox年xx月xx日

申请工伤赔偿个人可以单独去社保局申请吗?

是不能的，其中部分材料是需要单位盖章的，比如工伤待遇审核表。没有单位盖章是申请不下来的。

1、工伤赔偿包括工伤保险基金支付的治疗费、康复费、住院期间生活费、以及伤残一次性伤残补助金和相应等级的津贴。单位支付员工工伤期间的工资，以及伤残的一次性就业补助金，一次性医疗补助金根据地方法规确定支付方。

2、工伤待遇审核时在治疗完毕或者劳动能力鉴定结果下达后，向社保递交申请后下达的。主要资料有：工伤待遇审核申请表、医疗终结或者劳动能力鉴定表、病例、出院小结、医疗发票及住院清单、工伤认定书和本人身份证复印件。

3、受伤员工申请后在60日内下达待遇。

4、依据《社会保险法》

第三十八条因工伤发生的'下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。

第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

(一)治疗工伤期间的工资福利;

(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

个人工伤申请书【篇三】

申 请 人：李 男 汉族 生于19xx年X月XX日系X有限公司职工 现住X125号 身份证号： 电话：

被申请人：X有限公司 住所地:工业集中区。 法定代表人： 系该公司总经理 联系电话： 请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：

20xx年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人：

X年XX月XX日

个人工伤申请书【篇四】

申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。

请求事项：

请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

个人工伤申请书【篇五】

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

申请人：

20xx年xx月xx日

个人工伤申请书【篇六】

申请人：xxx，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxx67018 ，是xxx市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxx31.

被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。

法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。

事实与理由：

申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤!。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一(低保申请书)事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢! 此致

申请人xxx

工伤鉴定申请书个人集锦

伴随着一步步发展的社会，申请书的使用越来越普遍。好的申请书应该包括什么方面的内容呢？这是栏目小编为您整理的有关“工伤鉴定申请书个人”的最新信息，请将本网页的链接加入到您的浏览器收藏夹中！

工伤鉴定申请书个人 篇1

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工，工伤鉴定申请书。 联系电话×××××。

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁 籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤，工伤鉴定《工伤鉴定申请书》。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

工伤鉴定申请书个人 篇2

申请人：严某，性别 男，1969 年 5 月 29 日出生，汉族，现住 申请人 一八四团团部，身份证号码：421XXXXXXXX。

严某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，汉族，现住一八四团团部，身 份证号码：42108119XXXXXXX4。

被申请人： 被申请人 法定代表人：

法定代表人 职务： ， 地址： 电话：

请求事项： 请求事项 请求依法认定申请人哥哥严某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。

事实与理由： 事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的工地务工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机王某让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

申请人(签字)： 年 月

工伤鉴定申请书个人 篇3

我们知道申请工伤鉴定需要交纳一定的鉴定费，且不同级别的鉴定机构收取的费用是有所差别的。同时，大家不要忘了，申请工伤鉴定还需要提交相应的材料。究竟工伤鉴定要什么材料？以下是具体介绍。

(一)属于下列情况应提供相关的证明材料

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡提出工伤认定的，应提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，应由当地公安部门出具证明或其他有效证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡应提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提供医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交由设区的市级相应机构或有关行政部门出具的有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的'诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料

劳动关系证明材料是劳动保障部门确定对象资格的凭证。规范的劳动关系的证明材料是劳动合同，它是劳动者与用人单位建立劳动关系的法定凭证。但在现实生活中，一些企业、个体工商户未与其职工签订劳动合同。为了保护这些职工享受工伤保险待遇的权益，《工伤保险条例》规定，劳动关系证明材料包括能够证明与用人单位存在事实劳动关系的材料。据此，职工在没有劳动合同的情况下，可以提供一些能够证明劳动关系存在的其他材料，如领取劳动报酬的证明、单位同事的证明等。

(三)医疗机构出具的受伤后诊断证明书，或者职业病诊断机构(或者鉴定机构)出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)

对于医疗诊断证明需要把握两点：

(1)出具诊断证明的医疗机构，一般情况下，应是与社会保险经办机构签订工伤保险服务协议的医疗机构;特殊情况下，也可以是非协议医疗机构(例如对受到事故伤害的职工实施急救的医疗机构)。

(2)出具职业病诊断证明的，应是用人单位所在地或者本人居住地的、经省级以上人民政府卫生行政部门批准的承担职业病诊断的医疗卫生机构;出具职业病诊断鉴定证明的，应是设区的市级职业病诊断鉴定委员会，或者是省、自治区、直辖市级职业病诊断鉴定委员会。

上文中介绍的内容就是在申请工伤鉴定时需要用到的材料，有需要的朋友可以适当进行参考，然后在申请工伤鉴定之前准备好相关材料，这样才有可能让工伤鉴定比较顺利的进行。更多工伤鉴定方面的知识，欢迎你到网站进行了解。

工伤鉴定申请书个人 篇4

网友提问：

工伤，单位让写个申请，我不懂怎么写。谁有工伤鉴定申请书范本?

律师解答：

你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

但是你要是要写的话可以直接到劳动局，劳动局有专项表格，有详细填写说明，可索取后详细填写。

1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定，工伤主要有以下类型：

1.1在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;这里，要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”，有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种，不可拘泥于突发性一种情况。

1.2工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

1.3在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

1.4患职业病的;

1.5因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

1.6在上下班途中，受到机动车事故伤害的;

1.7法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、《工伤保险条例》第十五条规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：

2.1在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

2.2在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

2.3职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

3、但是如果有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

3.1因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

3.2醉酒导致伤亡的;

3.3自残或者自杀的。

出现下列情况时，劳动保障行政部门不予受理工伤鉴定申请，并发出不予受理通知书。

1、不符合申请时效规定的;

2、所述伤害基本事实不清、材料不全的;

3、不符合管辖权规定或者无书面委托代理关系的;

4、当事人就伤害待遇向人民法院提起诉讼，人民法院判决所认定事实不在工伤范围的;

5、已经由劳动仲裁机构仲裁并已执行伤害待遇，或由劳动仲裁调解，双方就伤害待遇达成协议且已执行的;

6、出现其他与本办法不符的情况。

工伤鉴定申请书个人 篇5

谭XXX（身份证号码：42280XXXX032132XX）为本公司员工（在职期为________年____月____日至今）在山东省XXX市XXXXXXXXXX电动车有限公司出差工作时受伤，后接受公司安排治疗，受伤和康复程度详见各医院病历及相关资料。

治疗及休养期间相关事务我公司已妥善安排，关于后期补助及赔偿事宜有待相关部门的权威鉴定结果，我公司同意谭XX提出工伤鉴定，同时对谭XXX因公受伤事件提出工伤鉴定望相关部门及人员予以配合及支持。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年x月x日

工伤鉴定申请书个人 篇6

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

文章来源：http://m.swy7.com/a/5122370.html

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