小编推荐：员工辞职申请书模板电子版

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作为一名普通的上班族，有时会因为有了其他的职业规划而要离职，一般都需要我们写一份辞职申请书给领导签字。辞职申请书要对相关内容的表达强调具体、清楚、明白，怎么动笔写一份辞职申请书呢？下面是申请书范文网小编为你精心整理的“员工辞职申请书模板电子版”，请收藏好，以便下次再读！

员工辞职申请书模板电子版【篇1】

尊敬的领导：

您好！

我很遗憾自己在这个时候向公司正式写出离职报告。

来到xx客服中心已经接近半年了，这里平等的人际关系和开明的工作作风，让我能开心的工作，开心的学习。

但是由于离家比较远，加上父母近期身体都不好，家里没有人照顾，作为一个女儿我有侍奉双亲的责任，这两天我虽然很努力让自己专心工作，但是心却无时无刻不牵挂家里，我现在的状态确实已经无法胜任工作。正是考虑到这些因素，我郑重向公司提出离职，希望领导能够批准，另外离开前我也会认真做好现有的工作，把未完成的工作做一下整理，以保证工作的顺利的交接。

我真心的感谢公司领导一直以来对我的信任，感谢身边同事对我的关心和帮助，很荣幸自己成为过公司的一员，我确信在公司的这段工作和学习的经历和经验将成为我一生宝贵的财富。

祝公司业务蒸蒸日上，取得更大的成功！

此致

敬礼

申请人：

xxxx年xx月xx日

员工辞职申请书模板电子版【篇2】

尊敬的领导：

您好!

首先感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的辞职信。

自我去年进入公司之后，由于领导对我的关心、指导和信任，使我有了这样的工作平台机会，获得了很多机遇和挑战。经过这段时间在公司的工作，我在各方面学到了很多知识，积累了一定的经验，对此我深表感激。

由于自身存在很多尚不完善的地方，想通过继续学习来进一步加强自己的能力。为了不因为我个人原因而影响公司的工作，决定在20xx年6月9日辞去目前的工作。我知道这个过程会给公司带来一定程度上的不便，对此我深表歉意。

我会尽快完成工作交接，以减少因我的离职而给公司带来的不便。为了尽量减少对现有工作造成的影响，在此期间，如果有同事对我以前的工作有任何疑问，我将及时做出答复。

非常感谢领导在这段时间里对我的教导和照顾。在凯悦公司的这段经历于我而言非常珍贵。将来无论什么时候，我都会为自己曾经是凯悦公司的一员感到荣幸。我确信这段工作经历将是我整个职业生涯发展中相当重要的一部分。

祝公司领导和所有同事身体健康、工作顺利!祝凯悦公司的业绩蒸蒸日上!并再次对我的离职给公司带来的不便表示歉意，同时我也希望公司能够理解我的实际情况，对我的申请予以考虑并批准。

此致

敬礼

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

员工辞职申请书模板电子版【篇3】

尊敬的领导：

过去的岁月里，企业给予了我良好的学习空间和时间，使我学到了一些新的东西，充实了自己，扩展了我狭窄的知识面，并增加自己的一些实践经验。对于企业这么长时间以来的`照顾，在此我表示真心的感谢！

人往高处走，这句千古不变的名言似乎在什么时候都非常适用，但是对于我来说，讲这句话时，声音是哽咽的，因为我马上就要离开我工作了三年多的企业，离开与我并肩工作了三年多时间的同事和关心我的领导们。当我做出这个决定的时候，心中的波澜久久不能平息。也许，千言万语也抵不过一句感谢，我想再对各位领导说一声“谢谢您，”！万水千山多变换，人生犹如戏一场。人的一生可能都要扮演很多角色，也可能要走过很多的路才能到达一定高度，取得一些成就，得到众人的认可，成为主演。

望领导批准我的辞职申请，并请协助办理相关离职手续（本人在20xx年8月8日离职）。在正式离开之前我将认真继续做好目前的每一项工作。

此致

敬礼！

辞职人：xxx

20xx年x月x日

员工辞职申请书模板电子版【篇4】

尊敬的领导：

您好！

我是xxx部的xxx，因为一些个人的原因，我希望能在x月x日的时候从公司辞去自己的职位。望领导批准。

在做出这个决定的时候，我真的是十分的惭愧。作为xxx的一名职员，我在过去的工作中真的受了您很多的照顾。还有其他这么多的同事们，他们在过去也给了我这样多的教导。正是因为有你们的帮助，我才能在努力的学习过后成为了现在的xxx。现在的我，在工作中不断的使用着的，还是你们教会我的技巧和技术，尽管自己已经有了很多的改进，但是你们教给我的知识，始终在发挥着它们的作用。

因为有你们的推进，我才能在过去打下这样坚实的基础。因为有你们的帮助，我才能在工作中一步步的前进！感谢你们，感谢你们教会我的这些！

在接受了大家的教导之后，我自然是非常希望能回报大家，在过去的工作时间中，我不断的提高自己的工作能力，让自己能更好的完成自己的工作。同时，在工作的时候，我还经常照顾比我晚来的晚辈们，像过去你们照顾我一样。在这些日子里，我在xxx公司里，交到了不少的朋友。这里温暖的气氛，让每个融入进来的人都成为了这个温馨的大集体的一部分。身处于这样一个集体内，我真的不想离开，也不愿离开……

但是，天不遂人愿，最终我还是因为一些私人的原因不得不离开这里。尽管再怎么不舍，再怎么难过，我们也都不是小孩子了。我们没有权利，也不该向生活任性，因为这会让我们身后的家人感到难过，所以，我只能选择离开，去走向所谓“更好的选择”。但是我依然是舍不得这里的，希望自己能留在这里。

时间过的真的很快，转眼间在xxx我也已经工作了x年了，回忆了过去的这些事，自己也感觉非常的温馨。尽管自己可能将不再属于这里，但是在这里的日子会一直留存在我的心理，这永远都会是我最喜欢的一家公司！谢谢各位！

那么，希望领导能尽快的安排我的离职，我也坚守在自己的岗位上，将自己的工作圆满的交接出去！

最后，祝愿xxx公司能越发的向上，祝愿我们的朋友们都能工作节节高！也祝愿大家都能健康、幸福！

此致

敬礼！

辞职申请人：xxx

20xx年x月x日

员工辞职申请书模板电子版【篇5】

尊敬的领导：

您好！

从我进入xxx公司至今，这里一直都是我深爱的岗位、集体。能有幸来到xxx，我真的十分幸运。当然，更要感谢您这位优秀的领导！您对我的培训和认可，让我真正成为了一名xxx公司的员工！我对此十分的感激！

但如今，我犹豫不决的再次写下了这份辞职申请，虽然心中是万分的不舍，但我还是决定将它交于您。我很遗憾，对于离开公司这件事情，与我而言也同样是非常意外的一件事情。但所谓“家家有本难念的经。”如今也只是轮到我去承担家庭的责任了而已。

此前，因为我家中因为搬家的缘故，新的居所距离公司实在太过遥远，每天光是从家到公司的距离都要x个小时。虽然对我个人而言，这x个小时只是一部分可以忍耐的影响。但我又不禁考虑到，为了这x个小时，我不仅要影响到身边的家人，还可能会因为与家人团聚时间的减少，影响到家庭的关系。至此，影响就变得严重了。

我很遗憾，xxx公司是我非常喜爱的公司，xx部门的同事们，更是早与我成为了亲密的朋友。我们是一个紧密的团队，更是一个温暖的“家庭”。如果可以两全其美，谁有愿意在这样的情况下离开这个充满热情和留恋的岗位呢？但每个人，都应该为自己的家庭负责，其次再考虑自己。对此，相信领导也一定能谅解我的决定。

至今为止的x年里，我在工作中真的受到了领导和同事们太多的照顾。无论是工作中还是生活中，你们都为我指引道路，教会了我成长。但如今，我却不能继续为xxx公司奉献自己的力量了。对此，我既感到惭愧又十分的`遗憾。离开是无法改变的决定，是必然的现实。

但同时，我也相信，虽然自己会离开，但这也只是xxx公司发展道路上的一个改变而已，旧人离去，新鲜的血液也会补充进来，虽然人员更替，但在xxx公司的精神却是永恒的！作为一名即将离职的员工，虽然不能继续为xxx公司的发展贡献力量，但我相信，在您的指点和管理下，xxx公司一定会“如木逢春”，在今后的道路上，创造出新的成绩，突破新的高度！

最后，我在此祝愿，各位的领导同事，工作顺利，健康平安！祝xxx公司在你们的努力下，越飞越高，铸造辉煌！

此致

敬礼！

辞职申请人：xxx

20xx年x月x日

员工辞职申请书模板电子版【篇6】

尊敬的各位领导：

你们好!

首先感谢公司领导对我的信任，让我进入河南通博工作。九个月来，我从没想过会以这种方式来做自己的总结。我很遗憾自己在这个时候向公司正式提出辞职。写下这篇辞职申请书，就意味着离开公司。对于离开，我有太多太多的舍不得，但为了让公司在信阳地区有更好的发展，我希望能另请他人，来接替我所负责的项目。其中原因有以下几点：

一、本职工作没有做完美。自20xx年zzz日我进入公司以来，一直负责zzz医院的核磁共振项目管理，在长达近九个月的工作中，我没有将病号量提到公司所要求的标准。今年十月份，是收入最好的一个月，但病号量仅为一百七十例，这与公司的期望相差甚远。据此推算，本台磁共振成本回收需要几十年。我没有把工作做到尽善尽美，在此我深表歉意。

二、与老家相距太远。信阳地处河南省最南部，我家地处河南省最北部，相距超过一千里地，回趟家非常不容易。家中难免有事，况且父母年老体衰，更需儿女照顾。希望各位领导体谅。

三、完成父母及个人心愿。父母从小就希望自己能投身军营，报效祖国。父亲年少时由于家庭关系复杂，未能入伍，甚是遗憾。现在又由于国家颁布新的征兵政策，鼓励高校应届毕业生应征入伍服义务兵役。作为中国公民，我有义务去服兵役，且各方面均符合要求。应国家号召，我准备为建设祖国国防事业贡献自己的青春年华。

以上三点是我离开公司的主要原因。

最后，感谢公司九个月来对我的培养，感谢各位领导(公司陈总、梁总、张总、部门经理高经理、张经理)对我的谆谆教导，感谢各位同事生活中的各种帮助，让我从一个初出茅庐的毛头小子成长为一个有思想，有见识，有胆量的社会青年。

祝河南通博未来的道路越走越远，越走越宽，越走越高!

xx

20xx年x月x日

员工辞职申请书模板电子版【篇7】

尊敬的老板：

您好！首先，十分感谢您这半年来对我的信任和关照。

这段时刻，我当真回顾了这半年来的工作状况，觉得来xx宾馆工作是我的幸运，一向以来我也十分珍惜这份工作，这半年多来老板对我的关心和教导让我感谢打动不尽。在xx宾馆工作的半年多时刻中，我学到良多东西，不管是交际方面仍是做人方面都有了很大的改善，感谢老板对我的关心和培养，对于我此刻的离开我只能表示深深的歉意。十分感谢打动这份工作给予了我很好的锻炼机会，但同时，我发觉自己从事这份工作心有余而力不足，长时刻的工作让我有点吃不消。故我决定辞职，请您支持。

请您谅解我做出的决定。我将做到年底结束后离开宾馆，以便完成工作交接。我很遗憾不能为宾馆灿烂的明天贡献自己的气力。我只有衷心祝愿xx宾馆的业绩一路飙升！老板及各位同事工作顺利！

此致

敬礼！

申请人：

申请日期：

员工辞职申请书模板电子版【篇8】

尊敬的领导：

您好!

我很抱歉在这个时候向公司正式提出辞职。

进入公司已有5个年头了，在这很感激您的教导和照顾。

感谢您一直以来对我的栽培和信任，感谢您给了我一个又一个的锻炼和学习机会。

我很庆幸自己能在这样的环境和气氛下工作，很庆幸能成为您的属下。

自从进入广告业，朋友们说我变了，我深深地知道，是XXX文化让我改变了，是您让我成长了。

但我在这只能说，我令您失望了!我没能为公司继续效劳。

离开公司，离开曾经一起共事的同事，离开熟悉的办公室，我很舍不得，舍不得您的信任和关照，舍不得同事之间的真诚和友善，有太多太多的舍不得。

我想重新再回到社会上，去寻找属于自己的定位。

也许这不太适合我，但却是我的下一步选择，也是我今后奋斗的目标。

不论以后成功与否，我仍无怨无悔。

因此本人因个人原因，决定离开XXX文化，希望您给予批准。

也祝愿公司在往后的发展中更上一层楼，事业蒸蒸日上!

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx

员工辞职申请书模板电子版【篇9】

尊重的xxx人事负责人：

首先无可非议的'要郑重感谢贵厂供给了近一个月的工作机会。

本人承诺的工期是一个月，因此在迫不得已要走之前必须留下一个条理清楚，言之有理的辞职信，交待提早离开的原因。很简略的一个意外。

我所经历的事故是第一个任务，我从来没有一个同时进行的心理筹备，理应缺乏心理筹备;无论从各方面，我都不是很适当。当然，用眼睛在头几天就断言我的许多缺点，如没有足够的力量。在处理可以一次性把四多度的满月，我感到遗憾的是只有一个;这样的失败，在一些所谓的大副好像很强，认为人才是邀请一个垃圾，搬了五箱不会。这是他们的嘲笑，和它玩，感到很无助。但很快的进步，现在在中国，可以携带六盒。但这一进步使我感到像在诸侯，非常笨拙的，只是为了证明他们的原始和把持品德，也就是说，我也可以移动。但我知道如此庸俗的肉体提升自己，从长远来看是没有多大的利益，加上一个宏大的工作量，仓库和缺乏懂得，没有任何的工作经验是在工作过程中非常被动，经常莫名其妙的仓库。工作在27天，当许多无法捉摸的管理将仍然工作，常常碰钉子。当然，一个很重要的原因其实很明显是我的身材不强健，刚刚走出学校，两年的高中测验后，一些同事说不等于耗费的体力劳动，因此越做越站在路上，懵懵懂懂。

另外的一个意外是本人读书方面。由于录取成果不理想，所录取的学校通知书的到来，我必须马上辞工，返校。

我很内疚在工作期间有几次迟上班的表现，由于起居交通等等原因，迫不得已。虽然现象在组内很广泛，我依然深感歉意。另外与小组内的人缺乏交换沟通，不很合群，工作十分消极。

但是可以确定一点，那就是我很居心做，我有时候是不会做，而决非不愿意做;能搬五箱繁荣锦秋月的，我绝对搬，但是我不行;所以有时候是一边站着等有能者搬之。无可口非，我是很蠢。

我会承诺倘若再有机会的话，我会义不容辞回来工作。很快我就要回校，专心从事自己的网络工作.

盼望批准我的辞请，我衷心感谢，衷心感谢。祝公司蒸蒸日上!祝各位领导同事工作高兴!

此致

敬礼!

辞职人：xxx

XX年xx月xx日

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电子版校验申请书

欢迎查阅申请书范文网的“电子版校验申请书”知识点总结希望对你有所帮助，在社会文化水平不断提高的时代，申请可以是合同法中订立合同时的要约或重要户的邀请，是合同的一部分，您一定也在为写申请书而发愁吧？建议您将此页加入收藏夹不会错过重要资讯！

电子版校验申请书 篇1

洋县博爱综合门诊部法人代表苏新春，主要负责人王小军，核定诊疗科目为内科、儿科、中医科。

我门诊部认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《门诊工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、门诊医师负责制、病例讨论制度。门诊还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的学习，全体医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。

校验期内，卫生局、卫生监督所多次对我门诊部的工作进行检查指导，对检查中发现的问题进行了及时整改。在卫生局的正确领导下，我门诊部认真贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的安全运行，医疗废物管理方面，严格按照规定，成立了专门的暂存处，建立各项工作制度及操作流程。在校验期内，无超范围执业情况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷。

电子版校验申请书 篇2

申请医疗机构名称 (章)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期年 月 日

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[]117号《关于下发的通知》的有关规定填写。

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3管理人员;医疗机构的.负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.

14、表5出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

15、.表5床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

16、表5床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

18、.表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

19、表5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：

平均每一出

院者住院医疗费(元)

出院者平均住院日

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一、对发票领购资格的审核

许可项目依据：《中华人民共和国发票管理办法》第16条

许可收费依据：本许可项目不收费

行政许可的实施程序：

(一)申请

1、条件：已依法办理税务登记并需要领购地税发票的纳税人。

2、申请期限:无

3、申请人需提交如下申请材料：

(1)税务行政许可申请书原件;

(2)实际经营场所证明复印件，主要包括自有产权证明、房屋租赁合同及其他证明材料;

(3)公章、财务章印模原件，用作备案;

(4)经办人的身份证件复印件;

(5)申请人的授权委托书原件;

(6)被委托人的身份证件复印件，主要包括自有产权证明、房屋租赁合同及其他证明 。

税务机关不得要求申请人提交与其申请的行政许可事项无关的技术资料和其它材料。

4、申请方式

申请人或委托代理人持申请材料到主管税务所、分局办理。

(二)受理

受理机构：主管税务所、分局

工作时限：5个工作日

工作程序：

1、接受申请：主管税务所、分局接受申请人提交的申请材料，核对复印件是否与原件相符，要求申请人在复印件上注明“此复印件与原件内容一致”并签字确认，当场制作《税务行政许可申请材料回执》送达申请人。

2、受理

(1)申请事项属于本税务机关管辖范围，但不需要取得税务行政许可的，应当即时告知申请人不受理，并告知其解决的途径。

(2)申请事项依法不属于本税务机关职权范围的，应当即时作出《税务行政许可不予受理通知书》，和申请材料一并退申请人，并告知申请人向有关行政机关申请。

(3)材料存在可以当场更正的错误的，应当允许申请人当场更正。

申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当场或者在五日内制作《补正税务行政许可材料告知书》一次性告知申请人需要补正的全部内容。逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。

(4)申请事项属于本税务机关职权范围，申请材料齐全、符合法定形式，或者申请人按照税务机关的要求提交全部补正申请材料的，应当在五日内受理许可申请，制作《税务行政许可受理通知书》送达申请人。

(三)审查

审查机构： 主管税务所、分局

工作时限： 8个工作日

审查程序：

经审查，符合许可标准的，在《税务行政许可事项审查意见书》上签署同意意见。

对不符合标准的，在《税务行政许可事项审查意见书》上签署不同意意见并说明理由。

(四)决定

决定机构：主管税务所、分局

工作时限：5 个工作日

决定程序：

1、符合法定条件、标准的，主管税务所、分局在《税务行政许可事项审查意见书》上签署同意意见，制作《准予税务行政许可决定书》。

税务行政许可只在作出批准决定的税务机关管辖范围内有效。

不符合法定条件、标准的，主管税务所、分局人员在《税务行政许可事项审查意见书》上签署不同意意见，制作《不予税务行政许可决定书》。

2、主管税务所、分局应当自受理行政许可申请之日起二十日内按照规定程序作出行政许可决定。二十日内不能作出决定的，由申请延长期限的机构在《税务行政许可事项审查意见书》中说明延长税务行政许可决定期限的理由，经主管税务所、分局主管负责人批准可以延长十日，并制作《税务行政许可延期决定告知书》送达申请人。

(五)注销

注销机构： 主管税务所、分局

工作时限：20个工作日

注销条件：有下列情形之一的，应依法注销已生效的行政许可：

1、被许可人依法终止的;

2、行政许可依法被撤销、撤回，或者行政许可证件依法被吊销的;

3、因不可抗力导致行政许可事项无法实施的;

4、法律、法规规定的应当注销行政许可的其他情形。

注销程序：

对于存在以上情形之一的，主管税务所、分局应当依职权注销税务行政许可，在《税务行政许可审查意见书》上签署意见，制作《注销税务行政许可决定书》，送达被许可人, 并由其收回原核发的许可证件，转交审查机构处理。同时，应取消此项许可的有关公告。

电子版校验申请书 篇3

医疗机构校验承诺书

为全面提高服务质量，规范执业行为，改进行业作风，为群众提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务，争创群众满意医疗卫生单位，自觉接受社会和群众的民主评议。现郑重承诺如下：

一、强化服务意识，坚持依法办事。广大医疗卫生工作者要牢固树立“以人为本“、“以病人为中心”、“以服务对象为中心”的服务理念，医务人员做到衣帽整洁干净、礼貌文雅、温馨优质服务。坚持依法办事，切实履行法律法规赋予的服务职能，认真执行国家的法律政策规定。

二、改进医疗服务，方便群众就医。全面推行预约诊疗服务，为群众提供优质服务。

三、规范诊疗行为，保障质量安全。大力推行合理诊疗、合理用药、合理检查，逐步实施临床路径门诊诊疗规范和单病种费用管理。

四、规范收费标准，办事公开透明。严格执行国家、省、市制定的收费标准，做到不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

五、落实惠民措施，扩展服务范围。积极推进志愿者医院和社区服务，探索卫生志愿服务的新形式和新内容。

六、落实医改政策，让群众得实惠。全面落实医改措施，积极推进改革。

七、落实医德医风规范，严肃查处违规行为。自觉遵守“关爱病人、钻研医术、合理诊疗、精心施治、诚信守法、德技双馨”的新时期医德医风规范，自觉做到拒收红包、廉洁行医。

******门诊部

2017年05月10日

电子版校验申请书 篇4

各民营医院、社区卫生服务站、门诊部、诊所、村卫生室、医务室：

根据^v^《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔2009〕57号）、《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经研究，将于近期开展年度医疗机构校验工作，现将有关事项通知如下：

各医疗机构于月日开始向医政与行政审批服务科或卫生监督所提出年度校验申请，其中民营医院、门诊部向卫生局医政与行政审批服务科申请，个体诊所、医务室向县卫生监督所申请，社区卫生服务站、村卫生室向各辖区卫生监督分所申请，并提交下列申请资料:。

1、《医疗机构校验申请书》一份；

2、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件各一份；

3、年度业务开展情况、工作总结及安全医疗报告；

4、填写医疗机构业务科室及从业人员一览表（见附表），并提供卫生技术人员提供注册证书或备案材料复印件。

二、校验对象。

年月日前开办的各类医疗机构为本年度的校验对象（含因负责人变更、科目变更而新发证的医疗机构）。

校验标准根据^v^《医疗机构基本标准》、《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔2009〕57号）、卫生局《关于调整和的通知》（永卫〔2004〕68号）的要求进行，其中公共卫生工作考核标准按年制订的《年度社区卫生服务站（卫生室）公共卫生考核评分标准》(永卫发〔2007〕151号)进行。

四、校验方式。

校验人员实行现场检查评分，80分（包括80分）以上为合格，通过校验；80分以下为不合格，为暂缓校验。对村卫生室、社区卫生服务站，中心防保站人员要按照《年度社区卫生服务站（卫生室）公共卫生考核评分标准》对其进行考核，考核结果作为年度检验的必备条件，实行“一票否决”。首次校验不合格者定为暂缓校验，应在规定时间内完成整改，暂缓校验期内不得执业。

五、校验组织。

由医政与行政审批服务科会同卫生监督科组织有关人员进行校验。

六、校验时间。

社会办医疗机构现场校验工作从月日开始，年月日前结束。

七、其他事项。

电子版校验申请书 篇5

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请医疗机构名称（章）法 定 代 表 人（章）（主要负责人）□□□□□□□□□□□□□□□□□□登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。

3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。

5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。

8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。

13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。

16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。１

18、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21、附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。”

22、附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。

23、附表14-6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24、附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数

26、附表14-6床位周转次数计算公式： 出院人数

平均开放总床日数

27、附表14-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数

28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公： 上一年全年门诊医疗费用总数 上一年全年门诊诊疗人次总数

29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日 ２

医 疗 机 构 简 况

医疗机构名称 开业日期

年

月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码)所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它（）⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区隶属 关系(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ⑻村属 ⑼其它（）

主管单位名称

服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员

（）

医疗机构地址

□□□□□□电话 传真 邮政编码

□□□□ 姓名 性别男女 姓名 性别男女 法定主出生年月 专业 出生年月 专业 代表要职务 职称 职务 职称 人 负最高学历 最高学历 责人 占地 建筑 绿化率 建筑面积中 面积 面积（%）业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元

□□□□□□服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注 ３

医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数

□01.预防保健科

□05.03

计划生育专业 □05.04 优生学专业 □02.全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.99 其他 □03.内科 □03.01 呼吸内科专业 □06.妇女保健科 □03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业 □03.07 内分泌专业 □06.99 其他 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07.儿科 □03.10 老年病专业

□07.01

新生儿专业 □03.99

其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □04.外科 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.08 整形外科专业 □07.99 其他 □04.99 其他 □08.小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □05.妇产科 □08.02 小儿骨科专业 □05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 ４

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数

□08.05 小儿神经外科专业 □14.医疗美容科 □08.99 其他 □15.精神科 □09.儿童保健科 □15.01 精神病专业 □09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业 □09.02 儿童营养专业 □15.03

药物依赖专业 □09.03

儿童心理卫生专业 □15.04

精神康复专业 □09.04

儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业 □09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业 □09.99 其他 □15.07 司法精神专业 □15.99 其他 □10.眼科 □16.传染科 □11.耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业 □11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业 □11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业 □11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □12.口腔科 □16.99 其他 □12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □17.结核病科 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □18.地方病科 □12.05 口腔预防保健专业 □12.99 其他 □19.肿瘤科 □13.皮肤科 □20.急诊医学科 □13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □21.康复医学科 □13.99 其他 □22.运动医学科

５

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数

□23.职业病科 □32.09 介入放射学专业 □23.01 职业中毒专业 □32.10 放射治疗专业 □23.02 尘肺专业 □32.99 其他 □23.03 放射病专业 □23.04 物理因素损伤专业 □50.中医科 □23.05 职业健康监护专业 □50.01 内科专业 □23.99 其他

□50.02

外科专业 □50.03 妇产科专业 □24.临终关怀科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □25.特种医学与军事医学科

□50.06

眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □26.麻醉科 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □30.医学检验科 □50.10 骨伤科专业 □30.01 临床体液，血液专业 □50.11 肛肠科专业 □30.02 临床微生物学专业 □50.12 老年病科专业 □30.03 临床生化检验专业 □50.13 针灸科专业 □30.04 临床免疫、血清学专业

□50.14

推拿科专业 □30.99

其他 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □31.病理科 □50.17 预防保健科专业 □50.99 其他 □32.医学影像科 □32.01 X线诊断科专业 □51.民族医学科 □32.02 CT诊断专业 □51.01

维吾尔医学 □32.03

磁共振成像诊断专业 □51.02 藏医学 □32.04 核医学专业 □51.03 蒙医学 □32.05 超声诊断专业 □51.04 彝医学 □32.06 心电诊断专业 □51.05 傣医学 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.99 其他 □32.08 神经肌肉电图专业 □52.中西医结合科

□61.重症监护室（综合）

□99.管理科室□99.01 感染管理科 新增诊疗科目（无编码已核定）： ６

人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数

医 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 生 药剂药剂师 药剂士 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 人员 检验检验师 检验士 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 人员 护理主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 人员 放射主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术人员 工程工程师 助理工程师 技术员 高级工程师 技术人员 研究副研究员 研究员 助理研究员 实习研究员 人员 其他副高级 高 级 中 级 初 级 技术 人员 财会会计师 高级会计师 助理会计师 会计员 人员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员 ７

技术学历结构：

技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 财会人员 行政管理 其他人员

年龄结构： 年 龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 财会人员 行政管理 其他人员 ８

仪器设备情况

名 称 数 量 名 称 数量

1、γ-刀

13、彩色多普勒成像仪

2、核磁共振成像仪

14、自动生化分析仪（10万元以上）

3、全身CT

15、血液透析机 *

4、头部CT

16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）大

5、钴-60治疗仪

17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）型

6、加速器

18、X-刀 仪7、800 mA X光机

19、后装治疗仪 器8、1000 mA 以上X光机 20、深部X光治疗机 设

9、γ-照相机

21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）

备

10、体外循环机

22、激光治疗仪（100万元以上）

11、腹腔镜（手术用）

23、中央监护（套数、床数）

12、碎石机 * 普通 设 备 注：普通设备栏如不够，可自行另附页 ９

上一年度业务工作概况 急诊诊疗入 院 出 院平均开放实际占用实际开放总床门诊治疗人次 服 人 次 人 次 人 数 床位数 总床日数 日数 务 量 出院者占用总床位周转出院者平床位使用家庭病床出诊人次 床日数 次数 均住院日 率（%）（张）国家拨款 业务专项 其它 集资 捐款 贷款 业务收入 补助 补助 收入 经常性拨款 专款 来源（万元）

门诊 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入分类（万元）住院 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入分类（万元）人员开支 药品设备消耗品维大型仪其他 支出 购置 购置 购置 修 器折旧 基本工资 资金补贴 离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 □门诊管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 应用 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 １０

提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见

1、《医疗机构校验申请书》（）申请校验登记

2、《医疗机构执业许可证》副本（）提交文件、证件

3、医疗机构评审合格证明（）

4、财务审计报告（验证证明）

（）

医疗机构申

请校验意见

法定代表人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 设置地的县（市、区）卫生 局意见 年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字： 年 月 日 １１

校验结论登记事项---年度校验 校验日期： 年 月

日 校验结果（划√）： 合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、未参加评审

4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5、发布非法医疗广告

6、使用未经核准的名称

7、限期改正期间

8、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款：

校验机关

（章）经办人（签名）校验处室 意 见： 签字： 年 月 日 主管领导 意 见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注： １２

核准校验事项 执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代理人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积：平方米 建筑面积：平方米 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其它项目： 核准药品种类： １３

医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字 ：

日期：

登记文件

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日

备 注 １４

电子版校验申请书 篇6

申请单位xx医院盖章。

法定代表人王xx盖章。

（主要负责人）。

登记号：xxxxxxx。

申请日期：

（2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

（3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

（4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；

8、内部管理各项主要规章制度；

9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）。

电子版校验申请书 篇7

申请人：，女，×年×月××日生，汉族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，现住：北京市西城区西直门内大街号，联系电话：

诉讼代理人：

申请事项：申请法院委托鉴定机构对×医院对陈诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：

申请人诉×医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。

2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。

3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂alg(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。

故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。

此致

北京市××区人民法院

申请人：

×年×月××日

电子版校验申请书 篇8

诊所校验申请书是一份非常重要的文件，它详细描述了诊所的运作情况，以及满足相关法规和标准的能力。本文将详细介绍诊所校验申请书的内容和重要性。

一、诊所校验申请书需要包含诊所基本信息。这包括诊所的名称、地址、联系人及其联系方式等。这些信息被用作申请的识别和联系准备。

二、诊所校验申请书需要阐明诊所的组织结构和管理体系。这是为了确保诊所能够保持高效和有序的运转。在这一部分，应当详细描述各个职位的职责和权限，以及相关人员的背景和经验。

三、诊所校验申请书需要列出现有的设备和设施。这是为了确保诊所有足够的资源来提供高质量的医疗服务。设备和设施的详细描述应包括设备的类型、数量、生产商和购买日期等。还需要说明这些设备和设施的维护计划，包括定期的维护和检修。

四、诊所校验申请书需要详细描述诊所的人员配备和培训计划。这是为了确保诊所拥有足够数量的合格员工，并且能够提供持续的培训来保持员工的专业水平。对于每个职位，应提供职责和任职资格的详细描述。还需要说明员工的培训计划，包括内部培训和外部培训。

五、诊所校验申请书需要说明诊所的流程和质量管理计划。这是为了确保诊所能够提供安全可靠的医疗服务，并符合相关法规和标准。在这一部分，应介绍诊所的流程图和各项质量管理措施，包括病人安全措施和医疗差错的管理。

诊所校验申请书需要提供必要的证明文件和证书。这包括诊所的注册证书、执业证书和其他相关证书。这些文件证明了诊所的合法性和合规性。

撰写一份诊所校验申请书需要充分的准备和细致的工作。只有这样，才能确保诊所校验申请书的内容详细具体且生动。这样一份申请书将为诊所获得校验通过提供有力支持，从而使其能够提供高质量的医疗服务，获得更多病人的信任和认可。

电子版校验申请书汇集10篇

伴随着社会上的企业文化水平越来越高，我们现在需要的申请书场合是越来越多了，写申请书时要注意符合事实逻辑，条理清晰。写一篇优秀的申请书要求具备哪些能力呢？在此，你不妨阅读一下电子版校验申请书汇集10篇，欢迎大家与身边的朋友分享吧！

电子版校验申请书【篇1】

医 疗 机 构 校 验 申 请 书

申请单位 (章)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

登 记 号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

填 表 说 明

一、封面的填写

1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、申请单位，即医疗机构第一名称。

3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。

4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。

二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写:

1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。

2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。

4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

5、服务对象:只选择一项填在括号中。

6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

7、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

8、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

10、诊疗科目申报表的填写:按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打"√"或"×"，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。

三、人员情况的填写:

在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。

1、职工人数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。"职工总数"应为"卫生技术人员数"、"其他技术人员数"和"行政后勤人员数"之和。

2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。

3、"人员情况"第一行"其中卫生技术人员数"应为"中医医生"、"西医医生"、"中药人员"、"西药人员"、"检验人员"、"护理人员"、"放射技术人员"、"口腔技术人员"及"其他卫技人员"之和。"人员情况"第一行"其他技术人员数"应为"工程技术人员"和"财会人员"之和。"行政后勤人员数"应为"管理人员"和"其他人员"之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。

4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写"研究人员"、"教学人员"中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。

5、"其他中医"指尚未评定技术职称的中医。"其他初级卫生技术人员"包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

6、"管理人员"指医疗机构的负责人(正副院长、正副书记)和职能科室(包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科)的各级管理人员按职称分类计入"管理人员"的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。

7、"其他人员"指除"管理人员"以外的其他行政后勤人员。

8、"康复治疗人员"指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

四、仪器设备的填写:

"普通设备"按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。

五、业务工作概况的填写:

1、出院人数:指所有住院后出院的人数。

2、平均开放病床数:以"实际开放总床日数"被本年日历日数(365天或是366天)除所得的商数。

3、实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为"实际占用总床日数"一天进行统计，同时亦应统计"出院者占用总床日数"一天，入院及出院人数各一人。

4、实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用总床日数:指出院者住院日数的总和。

6、床位周转次数计算公式:

出院人数 / 平均开放病床数

7、出院者平均住院日计算公式:

出院者占用床日数 / 出院人数

8、床位使用率(%)计算公式:

实际占用总床日数 / 实际开放总床日数

9、国家拨款中:经常性拨款指财政拨给医院的差额补助;专款指财政专项拨款。

10、业务收入:指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。

11、业务补助和专项补助:指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。

12、集资:指医疗机构以各种名义集资款。

13、贷款:指医院向银行或向财政贷、借入的资金。

14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。

15、检查费:包括检查收入、放射收入、化验收入。

16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。

17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入

电子版校验申请书【篇2】

我从入职至今已滿三个月，这几个月里，在领导和同事的帮助下，我对工作流程了解许多，后来又经过公司的专业培训，又使我了解了以求真务实、与时俱进、认真负责、团结协作为核心的企业精神及各项规章制度。

一、 以情服务、用心做事。

工作中我对来访的客人以礼相待，保持着热情，耐心地帮助他们，对他们提出的问题自己不能回答时，我向主任、同事请教后，给予解答，工作中时刻想着自己代表的是公司，对处理违规违纪的事情都是做到礼先到，不摆架子，耐心地和他们沟通，于他们谈心，避免和他们矛盾，影响公司形象。

二、 遵守制度、敢抓敢管。

项目施工期间，我按制度、按程序对工人进行管理，对进出的人员、货物进行严格的检查，以免可疑人员进入、公司财物被盗;对于那些安全措施不到位的，比如：进入施工区域吸烟及没戴安全帽;高空作业没系安全带;动土时没有动土票等之类的现象，我都按照公司的制度、程序要求整改，对拒不整改的进行处罚，把各项安全措施落实到位，以确保施工期间无事故。

三、 任劳任怨、孜孜不倦。

对领导的安排是完全的服从，并不折不扣的执行，以坚持到最后一分钟的心态去工作，一如既往地做好每天的职责，始终以一个学者的身份向他们请教工作中的经验。

本部门的工作中，我勤奋工作，获得了本部门领导和同事的认同。当然，在工作中我也出现了一些小的差错和问题，部门领导也及时给我指出，促进了我工作的成熟性。

如果说刚来的那几天仅仅是从简介中了解公司，对公司的认识仅仅是皮毛的话，那么随着时间的推移，我对公司也有了更为深刻的了解。公司融洽的工作氛围、团结向上的企业文化，让我很快进入到了工作角色中来。

在今后的工作中，我会更加严格要求自己，在作好本职工作的同时，积极团结同事，搞好大家之间的关系。在工作中，要不断的学习与积累，不断的提出问题，解决问题，不断完善自我，使工作能够更快、更好的完成。

总之，在这三个月的工作中，我深深体会到有一个和谐、共进的团队是非常重要的，有一个积极向上、大气磅礴的公司和领导是员工前进的动力。公司给了我这样一个发挥的舞台，我就要珍惜这次机会，为公司的发展竭尽全力。在此我提出转正申请，希望自己能成为公司的正式员工，恳请领导予以批准。

电子版校验申请书【篇3】

医疗机构申请校验提交材料及注意事项

医院、社区卫生服务中心提交材料：

（一）医疗机构申请校验登记注册书；

（二）医院申请（红头文件）；

（三）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；

（四）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；

（五）医疗质量相关管理制度；

（六）执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；

（七）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（八）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（九）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；

（十）污水、污物处置情况说明；

（十一）供应室处置能力的情况说明；

（十二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（十三）《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正、副本复印件；

（十四）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；

（十五）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；

（十六）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位2016年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。医疗机构申请校验提交材料及注意事项

诊所、村站、医务室、门诊部提交材料：

（一）医疗机构申请校验登记注册书；

（二）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；

（三）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；

（四）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（如果有）

（五）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（如果有）

（六）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；（如果有）

（七）污水、污物处置情况说明；

（八）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（九）《放射诊疗许可证》正、副本复印件；（如）

（十）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；

（十一）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；

（十二）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位2017年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。

电子版校验申请书【篇4】

医疗机构申请放射诊疗许可证校验应提供资料目录

□

1、河北省放射诊疗许可校验申请表

□

2、《放射诊疗许可证》正、副本原件 □

3、放射诊疗人员清单及变动情况

□

4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书 □5、2013年1月份以来放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告复印件

□

6、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况

□

7、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告 □

8、放射事件发生与处理情况

注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。

电子版校验申请书【篇5】

关于年度校验的报告

为了给我省广大残疾人长期提供专业、全面的康复医疗服务，加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设，进一步改善残疾人生存状况，促进残疾人平等参与社会生活、共享改革发展成果。根据卫生厅医院校验的相关要求，汇报如下：

一、基本情况介绍

**，隶属于**，是山西省人民政府为落实《中国残疾人事业“五年”工作纲要》和中国残疾人事业“八五”计划纲要的要求，于1993年正式成立并运行。1995年由省卫生厅（晋卫医字[1995]70号）批准挂牌“山西省残疾人康复医院”。是为全省残疾人提供医疗康复服务的专业机构，是我省康复技术资源中心和示范窗口，承担着多项国际、国内康复救助项目。被中国残联等相关部门指定为儿童康复养护、“视觉第一”中国行动、三星白内障手术中心等定点机构，先后荣获“全国扶残助残”先进单位、全国残疾人康复工作先进集体、“残疾人之家”等荣誉称号，连续十年获省直文明单位称号、连续七年获省直文明和谐单位标兵称号、两次荣获山西省五一劳动奖状。1996年被省政府确定为山西省听力损伤医学鉴定医院，2011年被省卫生厅（晋卫农[2011]5号）确定为省级新型农村合作医疗定点医疗机构。多年来，为我省一大批残疾人提供了康复救助，用爱心打造残疾人的康馨家园。

1、基本概况

我院为正处级差额预算事业单位，卫生厅批准运行床位50张，设有2个病区，3个临床科室，4个医技科室。主要职责是为残疾人提供综合康复服务，组织开展残疾预防和医疗工作；开展残疾人康复科研、学术交流和业务培训；参与残疾评定的鉴定工作；对市县康复机构进行业务指导。主要业务科室有医务科、综合检查科、功能康复科、视力康复科、听力康复科、肢体矫形科、社区康复科等。开展的主要康复业务有：白内障复明手术、低视力康复；肢体残疾矫形手术；三瘫一截（脑瘫、偏瘫、截瘫、截肢）患者的功能康复训练；智力残疾儿童康复训练、孤独症儿童康复训练、语言康复训练；耳科检查、助听器验配；中医门诊、理疗、按摩等，这些都是紧紧围绕和按照中国残疾人事业“八五”到“十二五”规划纲要的要求，主要面向广大残疾人的康复需求而开展的康复医疗业务。

2、工作量指标

2011年门诊人次6000余人，出院人数430人，医院业务收入217.26万元，占到总收入63.1%。手术量由2006年500例上升为2011年1200例，增长42％。

3、人员状况

目前，我院核定事业编制108人，现有职工128人，其中卫技人员60人。我院有主任医师3人，副主任医师2人，副主任药师1人，主治医师3人，副主任护师1人，主管护师3

病种质量管理在全院范围内试点工作。

③以质量安全为核心，提高医疗水平。医院始终把医疗质量和医疗安全工作当作头等大事来抓。根据卫生部要求持续开展“三好一满意”、“医疗质量万里行”等以提高医疗服务质量为主题的活动工作。

④每月定期开展病历检查、处方点评。以病历时效性、运行病历内涵质量、归档病历质量为主的专项检查。按照处方点评制度，规范处方管理。特别是抓好合理用药（尤其是抗生素的合理使用）等工作。

⑤定期对住院医师进行培训、“三基”考试，不断提高医护人员的医疗服务水平。

2、病案质量管理是医务工作的重要部分

年初，卫生厅举办了“山西省新版病历培训会议”，根据最新版的病例书写规范，我们重新设计和绘制了11种病历表格，并立即组织相关科室，开展了《山西省病历书写基本规范》（2010年版）学习活动，从格式到内容进行规范书写。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、病历格式的准确性、三级查房的书写质量、病情告知的有效性、执业医师签字及时性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正。对病历检查以督促检查为主，处罚为辅并出台了《山西省残疾人康复医院病历质量管理办法》，便于更好的促进病历书写质量的提高。通过一段时间的规范要求，逐步达到了病历书写基本规范，病历更

按照国家卫生部门规定的传染病报告制度，严格管理及时上报，及时处理。

三、业务开展情况

在中残联和省残联的领导下，在卫生厅的指导下，承担着多项康复项目，免费为我省残疾患者实施救助。1994年起开展肢体矫形手术工作，对马蹄足畸形、儿童脑瘫肢体畸形、膝关节屈曲畸形，臀肌挛缩、小儿麻痹后遗症等病症患者实施手术，积累了丰富的经验。我院是较早开展功能康复训练机构，拥有一支优秀的康复治疗团队，先进的康复训练器材和康复治疗理念，为康复患者提供优质的康复服务。年平均实施肢体矫形手术200余例，每年为白内障患者实施复明手术1000多例，康复治疗脑瘫、智障和肢体患者500余人，并为我省各康复机构进行技术指导和业务咨询，充分发挥了省级康复技术资源中心作用。

通过广大医护人员的共同努力，治疗了一大批贫困残疾患者，产生了良好效益。推进了我省残疾人社会保障体系和服务体系建设，同时为有康复需求的贫困患儿进行救助，充分体现了党和国家对残疾人的关心和爱护。

四、实施康复救助，创建康馨家园

近年来，随着国家对贫困残疾人康复救助的力度逐渐加大，康复医院为一大批贫困残疾人实施了康复治疗。三年来，组织实施了国家抢救性儿童康复项目和省政府残疾人康复救

二〇一二年五月十四日

电子版校验申请书【篇6】

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请医疗机构名称（章）法 定 代 表 人（章）（主要负责人）□□□□□□□□□□□□□□□□□□登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。

3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。

5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。

8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。

13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。

16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。１

18、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21、附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。”

22、附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。

23、附表14-6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24、附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数

26、附表14-6床位周转次数计算公式： 出院人数

平均开放总床日数

27、附表14-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数

28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公： 上一年全年门诊医疗费用总数 上一年全年门诊诊疗人次总数

29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日 ２

医 疗 机 构 简 况

医疗机构名称 开业日期

年

月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码)所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它（）⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区隶属 关系(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ⑻村属 ⑼其它（）

主管单位名称

服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员

（）

医疗机构地址

□□□□□□电话 传真 邮政编码

□□□□ 姓名 性别男女 姓名 性别男女 法定主出生年月 专业 出生年月 专业 代表要职务 职称 职务 职称 人 负最高学历 最高学历 责人 占地 建筑 绿化率 建筑面积中 面积 面积（%）业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元

□□□□□□服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注 ３

医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数

□01.预防保健科

□05.03

计划生育专业 □05.04 优生学专业 □02.全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.99 其他 □03.内科 □03.01 呼吸内科专业 □06.妇女保健科 □03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业 □03.07 内分泌专业 □06.99 其他 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07.儿科 □03.10 老年病专业

□07.01

新生儿专业 □03.99

其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □04.外科 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.08 整形外科专业 □07.99 其他 □04.99 其他 □08.小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □05.妇产科 □08.02 小儿骨科专业 □05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 ４

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数

□08.05 小儿神经外科专业 □14.医疗美容科 □08.99 其他 □15.精神科 □09.儿童保健科 □15.01 精神病专业 □09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业 □09.02 儿童营养专业 □15.03

药物依赖专业 □09.03

儿童心理卫生专业 □15.04

精神康复专业 □09.04

儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业 □09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业 □09.99 其他 □15.07 司法精神专业 □15.99 其他 □10.眼科 □16.传染科 □11.耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业 □11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业 □11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业 □11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □12.口腔科 □16.99 其他 □12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □17.结核病科 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □18.地方病科 □12.05 口腔预防保健专业 □12.99 其他 □19.肿瘤科 □13.皮肤科 □20.急诊医学科 □13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □21.康复医学科 □13.99 其他 □22.运动医学科

５

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数

□23.职业病科 □32.09 介入放射学专业 □23.01 职业中毒专业 □32.10 放射治疗专业 □23.02 尘肺专业 □32.99 其他 □23.03 放射病专业 □23.04 物理因素损伤专业 □50.中医科 □23.05 职业健康监护专业 □50.01 内科专业 □23.99 其他

□50.02

外科专业 □50.03 妇产科专业 □24.临终关怀科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □25.特种医学与军事医学科

□50.06

眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □26.麻醉科 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □30.医学检验科 □50.10 骨伤科专业 □30.01 临床体液，血液专业 □50.11 肛肠科专业 □30.02 临床微生物学专业 □50.12 老年病科专业 □30.03 临床生化检验专业 □50.13 针灸科专业 □30.04 临床免疫、血清学专业

□50.14

推拿科专业 □30.99

其他 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □31.病理科 □50.17 预防保健科专业 □50.99 其他 □32.医学影像科 □32.01 X线诊断科专业 □51.民族医学科 □32.02 CT诊断专业 □51.01

维吾尔医学 □32.03

磁共振成像诊断专业 □51.02 藏医学 □32.04 核医学专业 □51.03 蒙医学 □32.05 超声诊断专业 □51.04 彝医学 □32.06 心电诊断专业 □51.05 傣医学 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.99 其他 □32.08 神经肌肉电图专业 □52.中西医结合科

□61.重症监护室（综合）

□99.管理科室□99.01 感染管理科 新增诊疗科目（无编码已核定）： ６

人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数

医 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 生 药剂药剂师 药剂士 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 人员 检验检验师 检验士 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 人员 护理主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 人员 放射主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术人员 工程工程师 助理工程师 技术员 高级工程师 技术人员 研究副研究员 研究员 助理研究员 实习研究员 人员 其他副高级 高 级 中 级 初 级 技术 人员 财会会计师 高级会计师 助理会计师 会计员 人员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员 ７

技术学历结构：

技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 财会人员 行政管理 其他人员

年龄结构： 年 龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 财会人员 行政管理 其他人员 ８

仪器设备情况

名 称 数 量 名 称 数量

1、γ-刀

13、彩色多普勒成像仪

2、核磁共振成像仪

14、自动生化分析仪（10万元以上）

3、全身CT

15、血液透析机 *

4、头部CT

16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）大

5、钴-60治疗仪

17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）型

6、加速器

18、X-刀 仪7、800 mA X光机

19、后装治疗仪 器8、1000 mA 以上X光机 20、深部X光治疗机 设

9、γ-照相机

21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）

备

10、体外循环机

22、激光治疗仪（100万元以上）

11、腹腔镜（手术用）

23、中央监护（套数、床数）

12、碎石机 * 普通 设 备 注：普通设备栏如不够，可自行另附页 ９

上一年度业务工作概况 急诊诊疗入 院 出 院平均开放实际占用实际开放总床门诊治疗人次 服 人 次 人 次 人 数 床位数 总床日数 日数 务 量 出院者占用总床位周转出院者平床位使用家庭病床出诊人次 床日数 次数 均住院日 率（%）（张）国家拨款 业务专项 其它 集资 捐款 贷款 业务收入 补助 补助 收入 经常性拨款 专款 来源（万元）

门诊 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入分类（万元）住院 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入分类（万元）人员开支 药品设备消耗品维大型仪其他 支出 购置 购置 购置 修 器折旧 基本工资 资金补贴 离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 □门诊管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 应用 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 １０

提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见

1、《医疗机构校验申请书》（）申请校验登记

2、《医疗机构执业许可证》副本（）提交文件、证件

3、医疗机构评审合格证明（）

4、财务审计报告（验证证明）

（）

医疗机构申

请校验意见

法定代表人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 设置地的县（市、区）卫生 局意见 年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字： 年 月 日 １１

校验结论登记事项---年度校验 校验日期： 年 月

日 校验结果（划√）： 合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、未参加评审

4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5、发布非法医疗广告

6、使用未经核准的名称

7、限期改正期间

8、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款：

校验机关

（章）经办人（签名）校验处室 意 见： 签字： 年 月 日 主管领导 意 见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注： １２

核准校验事项 执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代理人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积：平方米 建筑面积：平方米 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其它项目： 核准药品种类： １３

医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字 ：

日期：

登记文件

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日

备 注 １４

电子版校验申请书【篇7】

。校验《放射诊疗许可证》须提交的资料：

1.放射诊疗许可证校验申请表（附件1），一式三份；

2.《放射诊疗许可证》正本和副本；

3.本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告（原件），一式两份；

4.本周期放射卫生管理工作情况报告，一式两份；报告的内容包括：放射诊疗设备增减情况及运行情况；放射诊疗专业技术人员增减情况；安全防护与质量保证方案实施情况；放射人员职业健康监护情况（包括职业健康检查、剂量监测和放射工作人员证）。

5.放射诊疗工作专业技术人员一览表（附件2），一式两份；

6.放射诊疗设备、防护与质量控制设备清单（附件3），一式两份。

电子版校验申请书【篇8】

根据沪卫法规[2006]5号关于下发《上海市医疗机构执业许可证校验管理暂行办法》的通知，申请校验须提交下列材料：

一、《上海市医疗机构执业许可证校验申请书》（含年度工作总结）；

二、《医疗机构执业许可证》正、副本原件；

三、注册在本医疗机构医师的《医师资格证书》复印件及《医师执

业证书》复印件；注册在本医疗机构护士的《护士执业证书》复印件；

注：复印件均须核实并加盖本医疗机构章

上海市##区卫生局卫生监督所

电子版校验申请书【篇9】

医疗机构申请放射诊疗许可证应提供资料目录

□

1、放射诊疗许可申请表

□

2、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》

复印件 □

3、大型医用设备配置许可证明文件复印件

□

4、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称资格证书复印件 □

5、放射诊疗设备与防护用品清单 □

6、放射防护检测与质量保证设备清单 □

7、质量控制方案及管理组织 □

8、本放射诊疗设备及场所放射防护检测报告复印件 □

9、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件 □

10、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图 □

11、安全防护管理组织、制度和放射事件应急处理预案 □

12、卫生行政部门要求提供的其他资料

注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。

电子版校验申请书【篇10】

医疗机构校验承诺书

为全面提高服务质量，规范执业行为，改进行业作风，为群众提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务，争创群众满意医疗卫生单位，自觉接受社会和群众的民主评议。现郑重承诺如下：

一、强化服务意识，坚持依法办事。广大医疗卫生工作者要牢固树立“以人为本“、“以病人为中心”、“以服务对象为中心”的服务理念，医务人员做到衣帽整洁干净、礼貌文雅、温馨优质服务。坚持依法办事，切实履行法律法规赋予的服务职能，认真执行国家的法律政策规定。

二、改进医疗服务，方便群众就医。全面推行预约诊疗服务，为群众提供优质服务。

三、规范诊疗行为，保障质量安全。大力推行合理诊疗、合理用药、合理检查，逐步实施临床路径门诊诊疗规范和单病种费用管理。

四、规范收费标准，办事公开透明。严格执行国家、省、市制定的收费标准，做到不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

五、落实惠民措施，扩展服务范围。积极推进志愿者医院和社区服务，探索卫生志愿服务的新形式和新内容。

六、落实医改政策，让群众得实惠。全面落实医改措施，积极推进改革。

七、落实医德医风规范，严肃查处违规行为。自觉遵守“关爱病人、钻研医术、合理诊疗、精心施治、诚信守法、德技双馨”的新时期医德医风规范，自觉做到拒收红包、廉洁行医。

******门诊部

2017年05月10日

商标申请合同电子版1000字精选

申请书范文网专题“商标申请合同”为你推荐以下内容。

为了避免不必要的纠纷，合同的意识已经不知不觉的进入到每个大众的脑海中了，合法的合同受国家法律保护，是不是有很多人一提到写合同就感到犯愁？经过整理，申请书范文网为你呈上商标申请合同电子版，欢迎阅读，希望大家能够喜欢！

商标申请合同电子版【篇1】

转让人名称(中文):

法商法商商(英文):

转让人地址(中文):

法商法商商(英文):

受让人名称(中文):

法商法商商(英文):

受让人地址(中文):

法商法商商(英文):

是否共有商标:□是法商商□否

编码:

联系人:

电话(含地区号):

传真(含地区号):

代理组织名称:

商标申请号注册号:

类别:

转让人章X(签字):法商商受让人章X(签字):法商商代理组织章X:

代理人签字:

注:1﹑未委托代理的,不需填写代理项目法。商

法商2﹑国内申请人不需要填写英文法。商

3﹑收费标准:受理转让注册商标费1000元法。商

4﹑共有商标申请转让,在“是否共有商标”一栏选择“是”法。商

5﹑共有商标转让,需由代表人提出申请,并视为已经得到其他共有人授权法。商转让人和受让人的名义地址都填写代表人的名义地址,同时必须填写附页法。商

6﹑本书式适用于注册商标专用权移转手续法。商

转让申请注册商标申请书(附页)

转让前其他共有人名义列表:

返

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商标申请合同电子版【篇2】

异议申请人名称：

代理组织名称：

被异议商标：

初步审定号：

类别：

异议申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、国内申请人不需要填写英文。

3、马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母"G"以示区分。

质权人名称：

法定代表人：

电话（含地区号）：

地址：

邮政编码：

代理组织名称：

出质人名称：

法定代表人：

电话（含地区号）：

地址：

邮政编码：

代理组织名称：

质押商标注册号：

申请质押原因：

质押担保主债权种类：

质押担保主债权数量：

评估价值：

质押价值：

质押期限自：至：

质权人章戳（签字）：出质人章戳（签字）：代理组织章戳：

代理组织章戳：代理人签字：代理人签字：

注：

1、未委托代理的，不需填写代理栏目。

2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。

　3、共有商标质押，"出质人"一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。

许可人名称：

地址：

邮政编码：

电话（含地区号）：

国籍：

是否再许可：

被许可人名称：

地址：

邮政编码：

电话（含地区号）：

国籍：

代理组织名称：

许可使用合同生效日期：

许可使用合同终止日期：

商标注册号：

类别：

商品／服务项目：

许可申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：

注：

1、许可使用合同另附。

2、未委托代理的，不需填写代理栏目。

3、收费标准：商标使用许可合同备案费300元。

4、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。

5、共有商标许可，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。

6、再许可人提出备案申请的，应将其有关情况填写在许可人相应栏目，并在是否再许可栏目中注明。

申请人名称：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

电话（含地区号）：

传真（含地区号）：

代理组织名称：

商标注册号：

类别：

申请日期：

申请号：

申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：　

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、收费标准：出具商标证明费100元。

3、共有商标申请证明，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。

申请人名称：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

电话（含地区号）：

传真（含地区号）：

代理组织名称：

商标注册号：

类别：

申请补证理由：

申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、收费标准：补发商标注册证费1000元。

3、破损的《商标注册证》，应当交回商标局。

4、共有商标申请补证，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。

申请人名称：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：电话（含地区号）：

传真（含地区号）：

代理组织名称：

商标注册号：

类别：

补发证明事项：

申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、收费标准：出具商标证明费100元。

3、补发证明事项一栏内应填写"变更注册人、变更商标其他事项、转让、续展"中的一项。

4、共有商标申请补证明，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。

被异议商标：

类别：初步审定号：

初步审定公告期：

初步审定公告日期：

被异议人名称：

被异议人地址：

邮政编码：

被异议人代理组织名称：

异议人名称：

异议人地址：

邮政编码：

联系人：

电话（含地区号）：

传真（含地区号）：

异议人代理组织名称：

异议申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：

注：

1、异议理由和证明材料请另附。

2、未委托代理的，不需填写代理项目。

3、收费标准：商标异议费1000元。

4、马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母"G"以示区分。初审公告期为国际注册公告期，初审公告日期为国际注册公告日期。

5、若被异议商标为共同申请的商标，被异议人名称／地址栏必须填写代表人的名称／地址。

变更商标代理人申请书

商标申请合同电子版【篇3】

甲方：________________________

乙方： _______商标代理有限公司

一、甲方委托乙方办理以下商标注册申请事务：_________________

共计申请______个。(每_____个商标_____个商品类别为1个注册)

申请人地址：_______________________________________________

联系人：________________ 联系电话：_______________________

二、甲方对指定注册的每件商标申请(1个商标为1个类别)应当提供以下资料：

(1)商标图样_____份(大于______cm、小于______cm);

(2)指定商标需要注册的商品或服务范围;

(3)营业执照副本的复印件/身份证复印件_____份;

(4)盖章/签字的商标代理委托书___份(由乙方提供样板)

三、甲方支付给乙方的费用

项目

单项收费

数量

合计

商标注册费

总计(大写)人民币：

四、付款方式

甲方资料齐备并交纳费用之后，乙方负责商标查询，递交申请书件、转达受理号、转审查意见、通知商标公告时间和通知领取商标注册证等工作，甲方应当及时配合乙方尽职完成委托的商标申请事务，在成功注册商标后，乙方为甲方提供在商标有效期内(十年)的商标检测服务。

五、在本合同生效期间，如有本合同条款1中所列的申请人地址 、联系人 、联系电话等项目中任何一项发生变化时，甲方务必及时以书面形式通知乙方，乙方不承担因变动未及时通知而造成的后果.

六、本合同一式两份，具有同等效力，自双方签字盖章之日起生效.

甲方：______________________

代表：(签章)______________

_________ 年______月______日

乙方：______________________

乙方帐号：__________________

开户银行：__________________

联系电话：__________________

代表：(签章)______________

_________ 年______月______日

商标申请合同电子版【篇4】

商标注册申请书的实例

＜实例＞一

商标注册申请书

国家工商行政管理局商标局：

现拟以＿＿＿商标，使用于商品分类表第＿＿＿类的下列商品，申请注册。

技术标准

商品名称＾商品用途＾主要原料

国家＾部颁＾行业＾自定

申请人（章戳）———

地址＿＿＿＿＿＿＿

营业执照号＿＿＿＿＿＿

经济性质＿＿＿＿＿＿＿

年＾月＾日

附送

商标图样10张（指定颜色的着色图标和黑白墨稿各1张）其它

申请费＾元

注册费＾元

地方工商行政管理局收费专用章

县级工商行政管理局核转意见：

（章戳）

年＾月＾日

省（市）级工商行政管理局核转意见：

（章戳）

年＾月＾日

＜实例＞二

商标注册申请书

（此表适用于国内申请人）

申请日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请编号＿＿＿＿＿＿类别＿＿＿＿

申请人名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请人地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

经济性质＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

营业执照号＿＿＿＿＿＿＿＿（章戳）

邮政编码□□□□□□＾＾年＾月＾日

商标注册规费：

（1）申请费＿＿＿＿＿＿＿元

（2）注册费＿＿＿＿＿＿＿元（收费章）

（3）印花税：

核转（代理）：＾＾核转（代理）：

（章戳）＾＾（章戳）

年＾月＾日＾＾年＾月＾日

邮政编码□□□□□□＾＾邮政编码□□□□□□

（书式一背面用表）

（将一张商标图样贴在格内，另附十张图样。指定颜色的附着色图样十张和黑白墨稿一张）

商＾标是否指定颜色。

商标种类：＿＿＿＿

商标设计说明：＿＿＿＿＿＿

是否是第一次申请：＿＿＿＿在其它哪类商品上已注册了相同商标：＿＿＿

商品分类：＿＿＿同时在哪些类提出申请：＿＿＿

商品名称

商品用途

主要原料

＜实例＞三

商标注册申请书

（此表适用于外国和地区申请人）

申请日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请编号＿＿＿＿＿＿类别＿＿

优先权申请：

初次申请国＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

国籍＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请人名称（中文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（外文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请人地址（中文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（外文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请人签字／章戳＿＿＿＿＿＿＿＿＿

年＾月＾日代理人名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（章戳）

代理人地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

邮政编码□□□□□□＾＾年＾月＾日

（书式二背面用表）

（将一张商标图样贴在格内，另附十张图样。指定颜色的附着色图样十张和黑白墨稿一张）

商＾标是否指定颜色。

商标种类：＿＿＿＿＿＿

商标设计说明：＿＿＿＿＿＿

是否是第一次申请：＿＿＿＿＿

在其它哪类商品上已注册了相同商标：＿＿＿＿＿商品分类：＿＿同时在哪些类提出申请：＿＿＿

商品名称

商品用途

主要原料

商标申请合同电子版【篇5】

变更商标申请人/注册人名义/地址申请书

申请人名称（中文）:

（英文）:

申请人地址（中文）:

（英文）:

是否共有商标：□是 □否

邮政编码:

联系人:

电话（含地区号）:

传真（含地区号）:

代理组织名称:

商标申请号／注册号:

类别：

变更前名义:

变更前地址：

申请人章戳（签字）: 代理组织章戳:

代理人签字:

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、国内申请人不需要填写英文。

3、收费标准:变更费500元。

4、共有商标申请变更，需由代表人提出申请，同时视为已经得到其他共有人授权变更。代表人发生变更，填写“变更前名义”、“变更前地址”，其他共有人名义变更填写变更申请书附页。

5、共有商标申请变更，在“是否共有商标”一栏选择“是”。

6、仅申请变更名义的，不需要填写变更前地址；仅申请变更地址的，不需要填写变更前名义。

变更商标申请人/注册人名义/地址申请书

（附页）

变更前其他共有人名义列表：

变更后其他共有人名义列表：

商标申请合同电子版【篇6】

申请人名称:

申请人地址:

邮政编码:

联系人：

电话（含地区号）:

传真（含地区号）:

代理组织名称:

商标申请号／注册号：

类别：

原代理组织名称：

申请人章戳（签字）:代理组织章戳:

代理人签字:

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、收费标准:变更费500元。

3、共有商标变更代理人，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。变更商标申请人/注册人名义/地址申请书

商标申请合同电子版【篇7】

甲方：????????????????

：____________专利商标代理有限公司

甲方委托代理______________商标注册申请事宜，甲乙双方本着诚实信用的原则，为明确代理期间双方的责任和义务，特此订立本。

??

一、甲方按照要求，提供申请商标所需的详细资料，包括：申请人公司营业执照复印件、申请商标的图样（每个商标十一张、如需指定保护色彩，提供彩色图样10张）、申请商标指定使用的商品，并在《商标代理委托书》上加盖公司章。

申请人：?______________________?????????????????????

申请人单位代码/身证：?______________________????????????????????

申请人地址：_________________________?

申请人邮政编码：_______________________??????????

联系人：___________

联系电话：_____________________

E-mail：_______________________

二、甲方支付申请所需费用：

?? 1、检索费：￥______元 （查询时已付并开据发票）

?? 2、注册费：￥______元?大写：人民币______仟______佰______拾______元整

?? （注：注册费包括申请官费、自申请至初审公告之前的代理费用）????

?? 3、附加费用：指定商品超出______项，每增加一项加收______元官费

????□超出商品：共______项，共加收 ：￥______

??合计（大写）：人民币______仟______佰______拾______元______角整???

三、 方在收到甲方提供的申请商标所需的详细资料及加盖公章的《商标代理委托书》，并确定上述费用到位后，开始申请程序。

四、 在商标申请过程中，如果出现：官方申请意见或者驳回等有时限要求的情况，乙方

商标申请合同电子版【篇8】

鉴于甲方_______________拥有合同产品的生产及销售所涉及的技术信息和其他资料的专有权;鉴于乙方希望获得使用上述技术协助的许可权利，以及以生产、使用和销售合同产品为目的的持续的技术协助的权利;鉴于乙方希望使用甲方所有的下述商标：_______________。据此，双方就下列内容达到一致：

a.商标许可

1.在本合同项下，产品意指甲方系列左驾驶车辆，“许可证产品”意指包括所有改进、增补、改正之后的部件，其现有形式和将来可能采用的形式均为合同产品不可分割的一部分。乙方应标明许可证产品是依照甲方许可形式制造，而且这一标志的形式的位置应经甲方确认。

2.据此甲方授予乙方在_______________境内使用甲方商标和独占权利，这一权利仅限于由乙方所生产的许可证产品的范围;由于此独占权利仅适用于与产品有关的范围之内使用商标，双方确认，该商标可以由他方使用，但不得使用于许可证产品的范围之内。该许可仅向乙方授予而不得向任何第三方再行转让。

3.乙方同意并允诺严格依甲方的指令和指导和甲方在向乙方技术协助中规定的生产工序和生产方法使用上述商标，以使由乙方标识商标的产品符合由甲方设立的标准和规格，并且与甲方商标系列的产品具有统一的质量。

b.提供资料及技术协助

1.在收到书面请求之后九十(90)天内，甲方将向乙方提供如下两套资料，其中一套应是可复制的：

(1)由甲方所拥有的为支持_______________生产产品型号的全部组装用图纸;

(2)材料依甲方的设计和规格和生产全部零件所需规格;

(3)工具及设备图纸，其应依甲方现有可能存档图纸为限。

2.技术资料和专有技术将依甲方所使用的标准生产技术为准;所有图纸均以原有国家语言和度量制式为准;全部资料度量制式转换为公式的责任和费用由乙方承担。

3.在本协议期间以及每一个许可证产品由双方达成一致的起始日之后，甲方承诺向乙方披露由甲方就许可证产品所做出的主要改进细节。

c.操作

1.乙方同意依甲方向其提供的资料、专有技术和技术协助生产及装配许可证产品。除非因生产能力、履行不能或材料适应性方面的原因之外，乙方均应依从甲方的设计。变更均依以下方式为之：

(1)依乙方要求所作的强制性变更应由乙方进行，但应事先向甲方发出书面通知并就此变更得到甲方的认可。乙方将向甲方提交图纸、草图、实验结果或其他必要的数据，并以英文作成以尽快得到回复。更换零件的性能、工作质量及可替换性均由乙方负责保证;

2.甲方有权在任何时间检查由乙方或其供应商生产的许可证产品或部件，以决定其材料和工艺是否符合甲方提供的图纸和规格。乙方同意为此检查提供合作和便利。

3.乙方确认由其所生产的许可证产品须严格按照甲方所提供的设计、图纸和规格生产，除依c.1.规定的修改内容以外，而且，在任何情况下许可证产品均应具备与甲方所生产的产品相同的质量与运行性能。如果乙方未严格依照甲方的设计、图纸及规格生产，由甲方对于乙方生产的许可证产品不承担任何担保责任。

4.乙方同意对于由甲方的外部供应商向乙方提供并标名的图纸、规格和其他技术资料保持完全的秘密，乙方也同意未经甲方的许可不向任何人披露上述信息。

d.改进和限制

1.各方同意对于有关生产及装配许可证产品或部件所开发的改进、修正、更新发明或设计均应立即全部通知另一方。开发改进的一方可以自负费用并以自身名义申请专利或其他类似的法律保护程序，由此产生的专利将属于该方所有。在本协议的有效期内，另一方可以与本协议不相矛盾的方式无偿使用和销售利用改进、修正、更新发明或设计(无论其是否取得专利权)生产的产品。

2.甲方无义务保证乙方在由于行使或使用下述许可权利而事实上或被指控侵犯任何专利权或不正当贸易惯例所引起的诉讼、索赔及其他要求的情况下不受到损害。

3.本协议不包含如下内容：

(1)授予任何一方权利或强加于任何一方予义务从事某种第三方侵权的行为：

(2)要求或强迫任何一方承担义务侵犯第三方的专有权利或专利权。

(3)协议的期限：本协议期限为自签字之日起5年。本协议可在4年后由双方商议延长。任何一方可在九十(90)日前以书面通知终止本协议。

e.终止

1.作为本协议的重要条件，乙方须依照本协议条款积极从事许可证产品的生产和销售。年度生产目标将由甲方与乙方在协议生效后商定。任何一方保留在乙方未能完成依乙方与甲方双方达成的年度生产目标时对协议重新审查的权利。

2.在一方破产或资不抵债的情况下，另一方可以终止本协议。

3.双方合意可终止本协议。

4.与终止协议相对应，乙方将在终止协议后十二(12)个月内停止使用商标或任何类似标记。如在乙方未于协议终止后十二(12)个月内停止使用一个或数个甲方的标记，则乙方商标的非经授权不得使用。

g.一般条款

1.除非另有书面通知，则双方的邮政通讯地址依下述为准(除本协议另有约定之外)：_________。

2.乙方确认甲方对于其商标的所有权，并承认由甲方或某个相关公司所属的商标在_________或其他外国的商标登记及商标的有效性。乙方同意在本协议期间或其后的时间内，不直接或间接地使用不论甲方商标的有效性及所有权，并不允许此类行为发生。乙方进而同意在本协议期间或其后的时间内，其在_________或世界上任何地方所获得的与本协议所指商标有关的任何权利，除依本协议授权之外均应依甲方的要求而将此类权利及此类权利相关的商誉让与甲方。

h.争议

本协议依_______________法律解释。

除非另有明确表示，则与本协议有关或无关的协议双方的所有争议、纠纷或歧意，以及任何违约及过失(包括但不限于有关本协议存续的争议仲裁条款有效性的争议)，如不能以友好协商的方式解决，则提交仲裁。仲裁应依_________的程序及规定进行。

甲方(盖章)：_________

代表(签字)：_________

_________年____月____日

乙方(盖章)：_________

代表(签字)：_________

_________年____月____日

商标申请合同电子版【篇9】

注册商标变更注册人名义申请书

国家工商行政管理局商标局：

你局核准注册的第__号__商标，因注册人名义已由________，变更为________，现申请变更。

申请人：______(章戳)

地址：______

年月日附送：原注册证____份，

证明文件____份，

其他____

地方工商行政管理局核转意见：

(章戳)

年月日

格式二注册商标变更注册人地址申请书

国家工商行政管理局商标局：

你局核准注册的第____号______商标：

因注册人地址由________变更为________，现申请变更。

申请人：______(章戳)

地址：______

年月日___________________

地方工商行政管理局核转意见：

(章戳)

年月日

商标申请合同电子版【篇10】

许可人名称：

地址：

邮政编码：

电话(含地区号)：

国籍：

是否再许可：

被许可人名称：

地址：

邮政编码：

电话(含地区号)：

国籍：

代理组织名称：

许可使用合同生效日期：

许可使用合同终止日期：

商标注册号：

类别：

商品/服务项目：

许可申请人章戳(签字)： 代理组织章戳：代理人签字：

注：

1、许可使用合同另附。

2、未委托代理的，不需填写代理栏目。

3、收费标准：商标使用许可合同备案费300元。

4、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母G以示区分。

5、共有商标许可，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。

6、再许可人提出备案申请的，应将其有关情况填写在许可人相应栏目，并在是否再许可栏目中注明

商标申请合同电子版【篇11】

注册商标变更申请书，是指商标注册人因某种原因需要改变注册人的名义、地址或其它注册事项时，向商标局寄送的表格形式的申请书。但是，对于注册商标的文字、图形、使用商品范围以及商标专用权，不能申请变更。申请变更商标注册名义的，每一个申请应当向商标局寄送《变更商标注册人名义申请书》和变更证明各一份;申请变更商标注册人地址或者其它注册事项，每一个申请应当向商标局寄送《变更商标注册人地址申请书》或《变更商标其它注册事项申请书》和有关变更证明各一份。寄送变更申请时，必须同时交回原《商标注册证》经商标局核准后，将原《商标注册证》加注发还，并予以公告。

商标申请合同电子版1000字集锦

随着全球商品贸易的快速增长，合同也逐渐地被人们熟知。签订劳动合同对于维护劳动者本人的合法权益祈祷很大的作用。我猜你正在寻找有关合同的范本吧？经过收集，小编整理了商标申请合同电子版，供大家借鉴和使用，希望大家分享！

商标申请合同电子版 篇1

申请人名称:

申请人地址:

邮政编码:

联系人：

电话（含地区号）:

传真（含地区号）:

代理组织名称:

商标申请号／注册号：

类别：

原代理组织名称：

申请人章戳（签字）:代理组织章戳:

代理人签字:

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、收费标准:变更费500元。

3、共有商标变更代理人，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。变更商标申请人/注册人名义/地址申请书

商标申请合同电子版 篇2

注册商标变更申请书，是指商标注册人因某种原因需要改变注册人的名义、地址或其它注册事项时，向商标局寄送的表格形式的申请书。但是，对于注册商标的文字、图形、使用商品范围以及商标专用权，不能申请变更。申请变更商标注册名义的，每一个申请应当向商标局寄送《变更商标注册人名义申请书》和变更证明各一份;申请变更商标注册人地址或者其它注册事项，每一个申请应当向商标局寄送《变更商标注册人地址申请书》或《变更商标其它注册事项申请书》和有关变更证明各一份。寄送变更申请时，必须同时交回原《商标注册证》经商标局核准后，将原《商标注册证》加注发还，并予以公告。

商标申请合同电子版 篇3

商标注册申请书的实例

＜实例＞一

商标注册申请书

国家工商行政管理局商标局：

现拟以＿＿＿商标，使用于商品分类表第＿＿＿类的下列商品，申请注册。

技术标准

商品名称＾商品用途＾主要原料

国家＾部颁＾行业＾自定

申请人（章戳）———

地址＿＿＿＿＿＿＿

营业执照号＿＿＿＿＿＿

经济性质＿＿＿＿＿＿＿

年＾月＾日

附送

商标图样10张（指定颜色的着色图标和黑白墨稿各1张）其它

申请费＾元

注册费＾元

地方工商行政管理局收费专用章

县级工商行政管理局核转意见：

（章戳）

年＾月＾日

省（市）级工商行政管理局核转意见：

（章戳）

年＾月＾日

＜实例＞二

商标注册申请书

（此表适用于国内申请人）

申请日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请编号＿＿＿＿＿＿类别＿＿＿＿

申请人名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请人地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

经济性质＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

营业执照号＿＿＿＿＿＿＿＿（章戳）

邮政编码□□□□□□＾＾年＾月＾日

商标注册规费：

（1）申请费＿＿＿＿＿＿＿元

（2）注册费＿＿＿＿＿＿＿元（收费章）

（3）印花税：

核转（代理）：＾＾核转（代理）：

（章戳）＾＾（章戳）

年＾月＾日＾＾年＾月＾日

邮政编码□□□□□□＾＾邮政编码□□□□□□

（书式一背面用表）

（将一张商标图样贴在格内，另附十张图样。指定颜色的附着色图样十张和黑白墨稿一张）

商＾标是否指定颜色。

商标种类：＿＿＿＿

商标设计说明：＿＿＿＿＿＿

是否是第一次申请：＿＿＿＿在其它哪类商品上已注册了相同商标：＿＿＿

商品分类：＿＿＿同时在哪些类提出申请：＿＿＿

商品名称

商品用途

主要原料

＜实例＞三

商标注册申请书

（此表适用于外国和地区申请人）

申请日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请编号＿＿＿＿＿＿类别＿＿

优先权申请：

初次申请国＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

国籍＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请人名称（中文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（外文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请人地址（中文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（外文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请人签字／章戳＿＿＿＿＿＿＿＿＿

年＾月＾日代理人名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（章戳）

代理人地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

邮政编码□□□□□□＾＾年＾月＾日

（书式二背面用表）

（将一张商标图样贴在格内，另附十张图样。指定颜色的附着色图样十张和黑白墨稿一张）

商＾标是否指定颜色。

商标种类：＿＿＿＿＿＿

商标设计说明：＿＿＿＿＿＿

是否是第一次申请：＿＿＿＿＿

在其它哪类商品上已注册了相同商标：＿＿＿＿＿商品分类：＿＿同时在哪些类提出申请：＿＿＿

商品名称

商品用途

主要原料

商标申请合同电子版 篇4

合同编号：

商标注册申请代理合同

甲方（委托方）：

注册号或证件号（）：

联系地址： 邮政编码：

联系人： 电子邮箱：

联系电话： 传真：

乙方（代理方）：

注册号：

联系地址： 邮政编码：

联系人： 电子邮箱：

联系电话： 传真：

依照《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国商标法》、《中华人民共和国商标法实施条例》以及其他有关法律法规的规定，甲乙双方在遵循自愿、平等、公平、诚信原则的基础上订立如下协议：

第一条代理事项

甲方拟就以下件商标委托乙方向国家工商行政管理总局商标局提出注册申请。

序号

商标名称

（粘贴商标标识）

类别

商品/服务项目

第二条费用及支付方式

1．甲方应就本合同委托事项向乙方支付代理费（含商标局规费）共计人民币 元，（大写）。

2．代理费用支付方式（请在选择项前打“√”）：

□本合同签订后个工作日内，甲方一次性付清。

□在 年 月 日之前，甲方一次性付清。

□其他：。

第三条甲方的权利与义务

1．甲方应向乙方提供商标注册所需要的相关资料，并保证提供资料的真实、有效、合法。

2．甲方联系人或联系方式发生变更的，应及时将变更情况通知乙方，因未及时通知造成的后果由甲方承担。

3．在代理过程中，甲方有权向乙方了解和咨询本合同委托事项的进展情况。

4．在代理过程中，甲方有权获得本合同委托事项涉及的相关文件资料。

第四条乙方的权利与义务

1．乙方接受甲方委托，指派为甲方商标代理承办人，期间如乙方变更商标代理承办人，应当通知甲方。

3．乙方在收到甲方提交的完整资料和按照合同约定的款项后，应在3个工作日内向商标局提交申请材料。

4．乙方应对甲方申请注册的商标进行查询，并根据查询结果客观、如实地告知委托代理事项的程序及风险。

5．乙方在代理过程中应向甲方通报本合同委托事项的进展情况，在收到商标局相关通知后个工作日内转达甲方，并提供咨询意见和建议。

第五条违约责任

1．乙方未按合同约定向商标局提交甲方委托的注册申请资料的，应退还所收取的费用，并按代理费的倍支付违约金，给甲方造成经济损失的，应依法予以赔偿。

2．甲方未按照本合同第二条的约定支付各项费用的，每逾期一天应按逾期支付价款的%向乙方支付违约金。

3．甲方未按合同约定的时间向乙方提供代理事项所需文件、信息，或有捏造事实、弄虚作假等情形，给乙方造成经济损失的.，应依法予以赔偿。

4．乙方未按合同约定履行保密、风险告知、转达法律文件等义务，给甲方造成经济损失的，应依法予以赔偿。

5．其他：。

第六条争议解决方式

双方发生争议的，可协商解决，或向有关部门申请调解，调解不成的，可按以下方式解决（请在选择项前打“√”）

□向重庆仲裁委员会申请仲裁

□依法向人民法院起诉

第七条附则

本合同一式份，甲乙双方各执份，自双方签字或盖章之日起生效，至代理事项完成后终止。

甲方（签章）： 乙方（签章）：

日期： 年 月 日

商标申请合同电子版 篇5

甲方：________________________

乙方： _______商标代理有限公司

一、甲方委托乙方办理以下商标注册申请事务：_________________

共计申请______个。(每_____个商标_____个商品类别为1个注册)

申请人地址：_______________________________________________

联系人：________________ 联系电话：_______________________

二、甲方对指定注册的每件商标申请(1个商标为1个类别)应当提供以下资料：

(1)商标图样_____份(大于______cm、小于______cm);

(2)指定商标需要注册的商品或服务范围;

(3)营业执照副本的复印件/身份证复印件_____份;

(4)盖章/签字的商标代理委托书___份(由乙方提供样板)

三、甲方支付给乙方的费用

项目

单项收费

数量

合计

商标注册费

总计(大写)人民币：

四、付款方式

甲方资料齐备并交纳费用之后，乙方负责商标查询，递交申请书件、转达受理号、转审查意见、通知商标公告时间和通知领取商标注册证等工作，甲方应当及时配合乙方尽职完成委托的商标申请事务，在成功注册商标后，乙方为甲方提供在商标有效期内(十年)的商标检测服务。

五、在本合同生效期间，如有本合同条款1中所列的申请人地址 、联系人 、联系电话等项目中任何一项发生变化时，甲方务必及时以书面形式通知乙方，乙方不承担因变动未及时通知而造成的后果.

六、本合同一式两份，具有同等效力，自双方签字盖章之日起生效.

甲方：______________________

代表：(签章)______________

_________ 年______月______日

乙方：______________________

乙方帐号：__________________

开户银行：__________________

联系电话：__________________

代表：(签章)______________

_________ 年______月______日

商标申请合同电子版 篇6

注册商标变更注册人名义申请书

国家工商行政管理局商标局：

你局核准注册的第__号__商标，因注册人名义已由________，变更为________，现申请变更。

申请人：______(章戳)

地址：______

年月日附送：原注册证____份，

证明文件____份，

其他____

地方工商行政管理局核转意见：

(章戳)

年月日

格式二注册商标变更注册人地址申请书

国家工商行政管理局商标局：

你局核准注册的第____号______商标：

因注册人地址由________变更为________，现申请变更。

申请人：______(章戳)

地址：______

年月日___________________

地方工商行政管理局核转意见：

(章戳)

年月日

商标申请合同电子版 篇7

甲方：____________

乙方：深圳市____________专利事务所

甲方委托乙方代理 申请事宜，甲乙双方本着诚实信用的原则为明确代理期间双方的责任和义务，特此订立本合同。

一、甲方按照乙方的要求，提供申请商标的详细资料，包括：申请人公司营业执照复印件、申请商标的图样(每个商标11张，如保护色彩还需交11张彩色图样)、商标指定使用的商品，并在《注册商标申请书》及《商标代理委托书》上加盖公章。

二、支付乙方申请所需要的费用：

检索费：________元

注册费：________元，大写：________仟________佰元整(人民币)。

方在收到甲方提供的申请商标所需要的详细资料及加盖公章的《注册商标申请书》及《商标代理委托书》，并确定上述费用到位后，申请程序启动。

三、在商标申请过程中，如果出现官方审查意见或被驳回等有关事宜，因存在时效性问题，故甲方收到乙方的书面或电话等通知后在不超过五个工作日内给到乙方处办理有关事宜，预期不来办理，至使申请失效，乙对不负任何责任。

四、若因乙方失误造成的申请失效，乙方应退还甲方申请支付给乙方的代费

(不包括官费)。本协议自签定正合同之起生效。

五、信息资料

甲方 (签字)机构代码/身份证：________

乙方(签字)：深圳市________专利事务所

地址：________区________路________大厦________室

银行帐户：深圳市________专利事务所

银行帐号：____________________

开户银行：____________________

电话：____________________

邮编：____________________

传真：____________________

电子邮箱:____________________

商标申请合同电子版 篇8

申请人名称：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

电话（含地区号）：

传真（含地区号）：

代理组织名称：

商标注册号：

类别：

申请人章戳（签字）： 代理组织章戳：

代理人签字：

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、收费标准：出具商标证明费100元。

3、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母G以示区分。

4、共有商标申请证明，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。

商标申请合同电子版 篇9

委托人：___________________

注册地址：___________________

联系地址：___________________

邮政编码：___________________

联系人：___________________

电话：___________________

传真：___________________

是否共同申请：□是□否

代理人：___________________

商标种类：□一般□集体□证明□立体□颜色

商标说明：___________________

类别：___________________

商品/服务项目：___________________

以下是关于商标注册申请的一些说明,委托人请仔细阅读:

1、商标注册申请的审查机关是国家工商行政管理总局商标局。

2、委托人填写本份商标注册申请代理事项说明后,由代理人按其内容另行制作商标注册申请书报送商标局。在报送商标局后,申请的商标和商品/服务项目不能更改,否则视为重新申请。

3、关于商标查询请注意:查询不是商标申请注册的必经程序,查询的范围以查询之日起已进入商标局数据库的注册商标和申请中商标为限,并且不含处于评审状态的在先权利信息,结果不具法律效力,仅仅作为参考,并不是商标局核准或驳回该申请的依据。以下几种情况在此说明:

1)本身缺乏显著性或属于商标法律禁注禁用的词语不能通过查询来判断其申请注册是否能被核准;

2)如有在先申请的相同或近似商标在查询时还未进入商标局数据库,因两者时间相近会使查询结果无法反映;

3)如查询报告提供了几个可能构成近似的商标,本所代理人只是通过一般审查核准和经验来作出分析,其意见仅供参考,并不能代表商标局的审查意见;

4)对于组合商标,如仅查询了商标的一部分(如中文或英文),而实际申请商标中的其他部分(如图形)与他人的注册商标相同或近似也会导致商标整体被驳回;

5)委托人在查询时仅提供了商标的名称,但实际申请时所提供的商标设计稿中由于字体、色彩、结构或排列的差异,也会导致查询结果不能完全反映相同或近似的程度。

4、商标局在商标注册申请通过形式审查后会发出注册申请受理通知书,时间大约为申请日起的二到四个月。代理人会将受理书以平信方式寄到委托人的联系地址。如需要自取该份受理书的,请事先说明。

5、在商标审查期间,本所会及时通知委托人各种审查情况,如有需要委托人答复的,委托人应当在规定的期限内给出明确的答复;委托人的名称和联系方法如有变化,请书面通知本所,否则,由于不能转达商标局意见所产生的后果本所不予承担。

6、关于驳回：在商标相同近似性的审查上,根据目前的审查标准,申请商标只要有一部分与在先注册或在先申请的商标相近似,且指定商标类似,商标局就会驳回该申请。对于驳回的商标,申请费用不予退回。如需办理驳回复审,应在收到驳回通知书后的规定时间内来本所办理另外手续。

7、商标注册申请的核准或驳回没有法定期限,目前一般自申请日起15个月左右初审公告该商标(驳回的话时间稍早),初审公告之日起3个月内如无对该商标的异议,商标局审定公告该商标,再下发商标注册证,该商标至此获得核准。商标审查的时间段随时会根据商标局内部审查速度的快慢而有所变化。

8、商标在未经商标局核准前,使用时不得加“?”、“注”等注册标记。

9、商标注册费用为______元/类(含工商规费和代理费),商标设计费为______元。付款方式：报送前委托人须将以上费用转账至本所银行账号。

账号：______________________________

委托人章戳(签字)：____________

代理组织章戳：____________

代理联系人：____________

______年______月______日

商标申请合同电子版 篇10

申请人名称：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

电话（含地区号）：

传真（含地区号）：

代理组织名称：

商标注册号：

类别：

申请补证理由：

申请人章戳（签字）： 代理组织章戳：代理人签字：

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、收费标准：补发商标注册证费1000元。

3、破损的《商标注册证》，应当交回商标局。

4、共有商标申请补证，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。

商标申请合同电子版 篇11

鉴于甲方_______________拥有合同产品的生产及销售所涉及的技术信息和其他资料的专有权;鉴于乙方希望获得使用上述技术协助的许可权利，以及以生产、使用和销售合同产品为目的的持续的技术协助的权利;鉴于乙方希望使用甲方所有的下述商标：_______________。据此，双方就下列内容达到一致：

a.商标许可

1.在本合同项下，产品意指甲方系列左驾驶车辆，“许可证产品”意指包括所有改进、增补、改正之后的部件，其现有形式和将来可能采用的形式均为合同产品不可分割的一部分。乙方应标明许可证产品是依照甲方许可形式制造，而且这一标志的形式的位置应经甲方确认。

2.据此甲方授予乙方在_______________境内使用甲方商标和独占权利，这一权利仅限于由乙方所生产的许可证产品的范围;由于此独占权利仅适用于与产品有关的范围之内使用商标，双方确认，该商标可以由他方使用，但不得使用于许可证产品的范围之内。该许可仅向乙方授予而不得向任何第三方再行转让。

3.乙方同意并允诺严格依甲方的指令和指导和甲方在向乙方技术协助中规定的生产工序和生产方法使用上述商标，以使由乙方标识商标的产品符合由甲方设立的标准和规格，并且与甲方商标系列的产品具有统一的质量。

b.提供资料及技术协助

1.在收到书面请求之后九十(90)天内，甲方将向乙方提供如下两套资料，其中一套应是可复制的：

(1)由甲方所拥有的为支持_______________生产产品型号的全部组装用图纸;

(2)材料依甲方的设计和规格和生产全部零件所需规格;

(3)工具及设备图纸，其应依甲方现有可能存档图纸为限。

2.技术资料和专有技术将依甲方所使用的标准生产技术为准;所有图纸均以原有国家语言和度量制式为准;全部资料度量制式转换为公式的责任和费用由乙方承担。

3.在本协议期间以及每一个许可证产品由双方达成一致的起始日之后，甲方承诺向乙方披露由甲方就许可证产品所做出的主要改进细节。

c.操作

1.乙方同意依甲方向其提供的资料、专有技术和技术协助生产及装配许可证产品。除非因生产能力、履行不能或材料适应性方面的原因之外，乙方均应依从甲方的设计。变更均依以下方式为之：

(1)依乙方要求所作的强制性变更应由乙方进行，但应事先向甲方发出书面通知并就此变更得到甲方的认可。乙方将向甲方提交图纸、草图、实验结果或其他必要的数据，并以英文作成以尽快得到回复。更换零件的性能、工作质量及可替换性均由乙方负责保证;

2.甲方有权在任何时间检查由乙方或其供应商生产的许可证产品或部件，以决定其材料和工艺是否符合甲方提供的图纸和规格。乙方同意为此检查提供合作和便利。

3.乙方确认由其所生产的许可证产品须严格按照甲方所提供的设计、图纸和规格生产，除依c.1.规定的修改内容以外，而且，在任何情况下许可证产品均应具备与甲方所生产的产品相同的质量与运行性能。如果乙方未严格依照甲方的设计、图纸及规格生产，由甲方对于乙方生产的许可证产品不承担任何担保责任。

4.乙方同意对于由甲方的外部供应商向乙方提供并标名的图纸、规格和其他技术资料保持完全的秘密，乙方也同意未经甲方的许可不向任何人披露上述信息。

d.改进和限制

1.各方同意对于有关生产及装配许可证产品或部件所开发的改进、修正、更新发明或设计均应立即全部通知另一方。开发改进的一方可以自负费用并以自身名义申请专利或其他类似的法律保护程序，由此产生的专利将属于该方所有。在本协议的有效期内，另一方可以与本协议不相矛盾的方式无偿使用和销售利用改进、修正、更新发明或设计(无论其是否取得专利权)生产的产品。

2.甲方无义务保证乙方在由于行使或使用下述许可权利而事实上或被指控侵犯任何专利权或不正当贸易惯例所引起的诉讼、索赔及其他要求的情况下不受到损害。

3.本协议不包含如下内容：

(1)授予任何一方权利或强加于任何一方予义务从事某种第三方侵权的行为：

(2)要求或强迫任何一方承担义务侵犯第三方的专有权利或专利权。

(3)协议的期限：本协议期限为自签字之日起5年。本协议可在4年后由双方商议延长。任何一方可在九十(90)日前以书面通知终止本协议。

e.终止

1.作为本协议的重要条件，乙方须依照本协议条款积极从事许可证产品的生产和销售。年度生产目标将由甲方与乙方在协议生效后商定。任何一方保留在乙方未能完成依乙方与甲方双方达成的年度生产目标时对协议重新审查的权利。

2.在一方破产或资不抵债的情况下，另一方可以终止本协议。

3.双方合意可终止本协议。

4.与终止协议相对应，乙方将在终止协议后十二(12)个月内停止使用商标或任何类似标记。如在乙方未于协议终止后十二(12)个月内停止使用一个或数个甲方的标记，则乙方商标的非经授权不得使用。

g.一般条款

1.除非另有书面通知，则双方的邮政通讯地址依下述为准(除本协议另有约定之外)：_________。

2.乙方确认甲方对于其商标的所有权，并承认由甲方或某个相关公司所属的商标在_________或其他外国的商标登记及商标的有效性。乙方同意在本协议期间或其后的时间内，不直接或间接地使用不论甲方商标的有效性及所有权，并不允许此类行为发生。乙方进而同意在本协议期间或其后的时间内，其在_________或世界上任何地方所获得的与本协议所指商标有关的任何权利，除依本协议授权之外均应依甲方的要求而将此类权利及此类权利相关的商誉让与甲方。

h.争议

本协议依_______________法律解释。

除非另有明确表示，则与本协议有关或无关的协议双方的所有争议、纠纷或歧意，以及任何违约及过失(包括但不限于有关本协议存续的争议仲裁条款有效性的争议)，如不能以友好协商的方式解决，则提交仲裁。仲裁应依_________的程序及规定进行。

甲方(盖章)：_________

代表(签字)：_________

_________年____月____日

乙方(盖章)：_________

代表(签字)：_________

_________年____月____日

文章来源：http://m.swy7.com/a/5122792.html

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