[申请书模板]民事纠纷调解申请书格式(600字)

申请书是个人或集体向机关、社会团体等表述愿望时使用的一种书面材料。在这个信息大爆炸的时代，人们总会遇到关于申请书的撰写，申请书给我们证明了它存在的意义，想要写好一篇申请书也需要我们平时的积累。下面是由小编为大家整理的“[申请书模板]民事纠纷调解申请书格式(600字)”，但愿对您的学习工作带来帮助。

民事纠纷调解申请书格式 篇1

——医疗纠纷

医疗机构名称：__________ 医疗机构法定代理人：__________

调解机构：__________

患者的姓名 _______ 年龄______ 性别 ______ 籍贯_____ 住址__________ 职业 __________

协议地点：____________________

患者__________于_____年_____月_____日因__________在医方处住院（门诊）_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：

医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________ （￥_____元 ）

第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：__________

医方代表人签字：__________ 医方法定代表人（签章）：__________

患方签字：__________

签注日期：_____年_____月_____日

民事纠纷调解申请书格式 篇2

________县公安局________派出所：

本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费____________元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

______县公安局_____派出所

申请人：__________________

________年____月____日

民事纠纷调解申请书格式 篇3

甲方：张__，男，白族，1_______年12月07日生，云南省大理市人，住大理市经济开发区____职工宿舍3栋4单元202室，身份证号码532901______，联系电话138872_________，0872-23_________。

委托代理人：

乙方：刘__，女，汉族，1_______年9月2日生，住大理市下关镇雪人路八号6栋，身份证号码532901______，联系电话：139872_________。

委托代理人：

刘__诉张__买卖合同纠纷一案，由_______人民法院受理，案号：(_______0)__初字第39号，原定于_______0年8月30日开庭。现经委托代理人努力协调，经双方协商，达成以下庭前和解协议：

一、甲乙双方一致同意解除双方于_______0年5月23日签订的房屋买卖合同。

二、甲方将先前收取乙方的购房预付款人民币150000、00元(大写：壹十五万元整)退还给乙方；

三、乙方收足上述款项后，则向法院撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙方撤诉后，人民法院就该案收取的所有诉讼费用由甲方承担。乙方以后不再就该案所涉及的债权向甲方提出任何主张。

四、本协议一式四份，甲乙双方及双方代理人各持一份，经上述各方签名后生效

甲方： 委托代理人：

乙方： 委托代理人：

_______年09月15日

附：1、甲乙双方身份证复印件各一份；

2、二代理人接受委托的委托协议书复印件各一份。

民事纠纷调解申请书格式 篇4

甲方：__，性别__，民族________，身份证号：____________，联系电话：________

乙方：__，性别__，民族________，身份证号：____________，联系电话：________

乙方于20__年11月18日因工作时被机器损伤右手臂，甲方于当日送乙方住马龙县人民医院，后转至曲靖市第一人民医院进行治疗，乙方于20__年12月12日出院，共计住院24天。双方于____年__月__日在___主持调解下，本着公平公正的原则，双方自愿达成如下民事和解协议：

一、在乙方住院期间，甲方已支付费用如下：马龙县人民医院医疗费1500元，曲靖市第一人民医院医疗费22000元，护理费2400元，住院期间伙食补助费1000元，交通费300元，共计27200元。

二、事后经双方自愿协商，达成一致，甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币元(小写：__)。

三、自甲乙双方签订协议后，乙方收到甲方给付的款项之日起，此事便一次性解决，今后，乙方不得再向甲方提出任何要求，并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。

三、此协议自双方签字之日起生效。

四、该协议一共两页，一式四份，甲乙双方各执一份，保留一份，存档保留一份。

甲方：__

乙方：__

调解委员会：__

____年__月__日

民事纠纷调解申请书格式 篇5

协议书

甲方：____县人民医院，法定代表人：______。

乙方：______，男，汉族，63岁，____县____镇____村村民。

乙方__之妻__于__年__月__日因患“结石性胆囊炎、腰背部软组织挫伤、高血压病、慢性支气管炎”等病在__县医院外二科住院治疗，并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至__市人民医院普外科住院治疗，因无钱支付医药费而自行出院，再次入住__县医院。由于病情危重，抢救无效于__年__月__日死亡。死者丈夫__及众亲属以__死亡系__县医院“医疗事故”为由，纠集数十人，多次在县医院闹事，严重干扰了医院正常的医疗秩序，使医务人员无法静心工作。3月31日上午，__等人又到县委上访，要求解决赔偿或者救助问题。

4月1日下午，县委书记__召集县委常委、政法委书记__，县委常委、宣传部长__，县法院院长__，县检察院检察长__，县公安局局长__以及县卫生局、县医院负责人，在县信访局接访了刘__等人。经__书记主持的信访联席会议决定：鉴于刘__家庭经济非常困难，本人年事已高，突然丧妻，儿子单身，本人生活无依托，且一家人未参加新农合，巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同__镇人民政府一次性为刘__解决救助问题，并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。1

在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下，经征求乙方意见，同意协商解决问题。为此，经甲乙双方平等、自愿协商，就处理马__因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议：

1、甲方免除死者在该院第一次住院时已交纳医疗费用7460.40元;免除第二次拖欠的医疗费用23856.60元。甲方应于本协议生效之日将免除的上述7460.40元退还给乙方。

2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助102539.6元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。

3、自本协议签订之日起，乙方须在三天之内自行将马__尸体从太平间移走，自行安葬。若逾期不移走尸体，乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。

4、乙方确认马__的死因系疾病本身发展变化所致，甲方在治疗过程中不存在任何过错，甲方无医疗损害责任，不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费，且在协调给付乙方大病救助款后，乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马__死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。

5、甲方协调__镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇，并给予指导、帮助刘__办理农村养老保险、新农合手续。

6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议，双方应共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，应将其依据本协2

议获得的大病救助款全部返还给甲方，并须向甲方支付被免除的全部医疗费。

7、本协议自甲、乙双方签字之日生效，本协议一式四份，甲、乙双方、县卫生局、__镇政府各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字盖章)：

乙方(签字)：

参与部门单位代表(签字)：

乙方亲属(签字)

代表人：二0____年__月__日3

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【收藏】民事调解申请书格式范文(4篇)

申请书的应用性很强，涉及范围较广。在我们的生活学习工作中，越来越多人认识到了申请书的重要性，申请书应用于各种场合，申请书要怎么写才好呢？重点陈述哪些方面呢？下面是由小编为大家整理的“【收藏】民事调解申请书格式范文(4篇)”，欢迎阅读，希望您能够喜欢并分享！

民事调解申请书格式范文【篇一】

人民调解申请书

申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年 月 日

人民调解受理登记表

年月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录：

调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间

地 点

当事人

参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录： 调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

人 民 调 解 员（签名）

记 录 人（签名）

年 月 日

民事调解申请书格式范文(篇二)

申请人：刘xx，男，1974年11月4日出生，汉族，个体工商户，住内乡县夏馆镇葛条爬村许窑沟组。

被申请人：周xx，男，1971年6月20日出生，汉族，农民，住内乡县城关镇诸阳大街52号附5号。

申请人因不服河南省南阳市中级人民法院20xx年1月11日（20xx）南民一终字第801号民事判决，现依法申请再审。

请求事项：

一、依法撤销内乡县人民法院（20xx）内法民初字第37号民事判决和和南阳市中级人民法院（20xx）南民一终字第801号民事判决，重新审理，公正判决。

二、驳回被申请人原诉讼请求。

三、依法判决诉讼费用由被申请人承担。

事实和理由：

一、原一、二审判决事实不清，所采信的证据自相矛盾。

请注意原一、二审判决所认定的以下事件：

（一）XX年3月11日

刘xx向周xx出具收条一张：“收条，今收到周xx现金贰拾伍万元（250000元）。刘xx，XX年3月11日。”

（二）XX年7月至9月

原一审中，张玉香（周xx之妻）出庭证实：XX年7月至9月份多次找刘xx索要借款25万元；

（三）XX年9月12日

原二审中，周xx提交股份协议一份：“股份协议，今收到周xx现金叁拾伍万元，占豪门洗浴股份50%，刘xx占50%，投资30万元？刘xx，XX年9月12日。”

（四）XX年11月份

原一审中，刘天柱、尹建中到庭证实：其同原告周xx于XX年11月份到郑州问被告刘xx索要25万元借款。

从以上事件我们不难发现其中的矛盾和有违常理之处：如果认定第（一）项中，也即本案所争讼的25元为借款性质，那么第（二）项似乎也符合常理，但在第（一）、（二）项事件的背景下，又发生了第（三）项事件，也即在周xx在明知刘xx欠其25万元钱款，而且经其妻子张玉香多次索要未果的情况下，仍然向刘xx支付35万元，作为合伙出资。这些违背常理之处不得不让人怀疑上述事件的真实性。另外，再加上第（四）项事件，周xx于第（三）项事件之后继续向刘xx索要本案争讼25万元借款！

这四项事件之间相互矛盾，违背常理，实在难以自圆其说！基于此，我们不难认定，将本案所争讼25万元认定为借款，于事实严重不符。

二、本案应为合伙纠纷性质，申请人有新证据足以推翻原审判决错误认定。

事实上，申请人与被申请人于XX年合伙经营“豪门洗浴人家”，本案所争讼25万元，正是被申请人的合伙出资款。关于该事实，申请人在（20xx）南民一终字第801号民事判决作出后，有证人段芳明、赵利刚的证言证实。

同时，被申请人在原二审中提交的XX年9月12日的“股份协议”，其内容进一步印证了被申请人与申请人之间合伙关系存续的事实。

唯有如此，整个案件才能自圆其说，也即将前述中的第（一）项事件中，即本案争讼的25万元认定为被申请人的合伙出资而非借款，才会合情合理地发生第（三）项当中，被申请人后续为合伙增加出资35万元的事实。而对第（二）项和第（四）项事件，鉴于其与第（一）、（三）项事件的相互矛盾，申请人也就有充分的理由去怀疑张玉香、刘天柱以及尹建中证人证言的真实性。

三、原审判决判令申请人支付利息，缺乏事实和法律依据。

民事调解申请书格式范文【篇三】

请人：姓名(或用人单位名称)性别

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

被申请人：姓名性别

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

事由：因xx(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向x法院申请调解，请依法调解

(申请人签名或盖章)

x年x月日

民事调解申请书格式范文【篇四】

________县公安局________派出所：

本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费____________元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

______县公安局_____派出所

申请人：__________________

________年____月____日

[申请书模板]民事调解申请书怎么写

申请书的使用范围广泛，遍及在我们日常生活中。随着我们对自己的要求不断提高，我们经常会看到一些实用的申请书，基本上申请书都带有目的性，我们怎样才能让自己写好一篇申请书呢？下面是小编为大家整理的[申请书模板]民事调解申请书怎么写，仅供参考，希望能为您提供参考！

________县公安局________派出所：

本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费____________元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

______县公安局_____派出所

申请人：__________________

________年____月____日

民事调解申请书范文汇总

随着各类文化知识内容的传播，申请书在我们现实生活中使用广泛，申请书是一种向上级或组织提出诉求的文稿，什么样的工作场合适合书写申请书呢？下面，我们为你推荐了民事调解申请书范文，希望能为你提供更多的参考。

民事调解申请书范文(篇1)

申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

法定代表人职务________________委托代理人________________

被申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

法定代表人职务________________委托代理人________________

事由：因____________________________(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向__________法院申请调解，请依法调解

(申请人签名或盖章)

_______年_______月_______日

民事调解申请书范文(篇2)

XX县公安局XX派出所：

本人李，系永建辖区xx村委会X村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

申请人：李X X

xx年xx月xx日

民事调解申请书范文(篇3)

申请人：

地址：邮编：电话：

法定代表人：

委托代理人:电话：

被申请人：

地址：邮编：电话：

法定代表人：

委托代理人:电话：

调解请求：

1、

2、

事实与理由：

.

此致

惠州商事调解中心

申请人：(签字盖章)

二OO年月日

【注】：调解申请书应附有争议合同、单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。

民事调解申请书范文(篇4)

申请人姓名:性别:年龄:

工作单位:

地址:

联系方式:

名称:

住所:邮编:

法定代表人:

联系方式:

被申请人姓名:性别:年龄:

工作单位:

地址:

联系方式:

名称:

住所:邮编:

法定代表人:

联系方式:

我单位/我_________________因____________发生争议，依据《电力争议调解暂行办法》之规定，现向贵会(局)提出调解申请。

争议事项:

____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

事实及理由:

____________________________________________________________

_______________________________________________________________

____________________________________________________________

相关证据:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

此致

申请人(签名或盖章):

年月日

调解申请书怎么写600字模板

按照人们在工作中的需求越来越高，申请书出现的越来越频繁。申请书的语言必须简洁凝练，不能太口语化。你是不是正在为写申请书而发愁呢？有请驻留片刻，栏目小编为你推荐调解申请书怎么写，请马上收藏本页，以方便再次阅读！

调解申请书怎么写【篇1】

申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

法定代表人职务________________委托代理人________________

被申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

法定代表人职务________________委托代理人________________

事由：因____________________________(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向__________法院申请调解，请依法调解

(申请人签名或盖章)

_______年_______月_______日

调解申请书怎么写【篇2】

XX县公安局交警大队：

当事人李XX，男，1967年生，身份证号5110231967XXXXX，车辆牌号云LXXXXX， 联系电话138872XXXXX，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡XX村XX组， 于20xx年 06月 24日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故，至张XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张XX死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项：请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：李XX

调解申请书怎么写【篇3】

申请人：_________________

被申请人：_________________

住址：_________________

法定代表人：_________________

调解请求：_________________

按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币__________元

事实与理由：_________________

此致

______________调解委员会

申请人：_________________

_________年____月____日

调解申请书怎么写【篇4】

一、医方当事人基本情况

医方当事人单位名称地址

法定代表人姓名职务电话

委托代理人姓名职务电话

二、申请调解的纠纷事实：

三、申请调解的争议要点及理由：

四、申请调解的赔偿金额：

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

扩展

医疗事故调解如何进行?

当今社会医疗事故频发，医患关系也更加紧张。当医疗事故发生后，我们要正确处理好医患关系，缓和医患之间的冲突，那么医疗事故调解如何进行呢?将在下文中为大家讲解。

医患双方和解过程中应注意的问题

(一)注意区分医疗事故技术鉴定前的调解和医疗事故技术鉴定后的调解

《医疗事故处理条例》第47条规定，医患双方制作的协议书，应当载明双方当事人的基本情

况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。但是在实际工作中，协议书基本上无法载明这些事项，尤其是“医疗事故的原因”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。因为按照条例规定，只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织，其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。如果医患双方发生医疗事故争议纠纷，在没有提交医学会进行鉴定之前，显然无法确定是否属于医疗事故，此时双方协商解决，无法在协议书上载明事故的'原因和事故等级，否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必须在医疗事故技术鉴定之后进行，这样理解，既不符合法律规定，也不利于纠纷便捷处理。因此，作者理解，这项规定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的案件。

(二)在协商过程中最好要求患方有懂医的人员参与

双方自行和解成功之后，一方反悔再次起诉，往往导致纠纷久拖不决，不利于民事争议的处理。其中患方提起诉讼的最常见理由就是双方和解中，患方对有关内容存在重大误解，协议内容显失公平，因而要求对协议撤销或者变更协议内容。为了避免这种结果出现，在协商中，最好要求患方有懂医的人员参与，如果患方有懂法的人员参与更好。这样可以最大限度地保证调解协议的效力。

(三)调解协议附加条款——排除一方当事人再次主张协议，否则协议无效

在实践工作中，经常遇到调解协议生效后，患方拿到医方的“补偿”后，再次向法院提起诉讼，要求医疗机构承担赔偿责任。在诉讼中，他们常常主张，患方此前给予的“经济补偿”，与事故争议无关，调解协议属于医疗机构自愿赠与，不能计算在法院的判决额内。对此，如果调解协议中有排除诉讼的约定，即使法院认定双方当事人的调解协议是医疗机构的自愿赠与，也应属于附条件的赠与，根据《中华人民共和国合同法》第190条的规定，附条件的赠与，如果接受赠与的一方不能满足赠与方提出的条件和要求，赠与行为可以撤销。这样可以为医疗机构减少不必要的损失。

调解申请书怎么写【篇5】

申请人：

地址：邮编：电话：

法定代表人：

委托代理人:电话：

被申请人：

地址：邮编：电话：

法定代表人：

委托代理人:电话：

调解请求：

1、

2、

事实与理由：

.

此致

惠州商事调解中心

申请人：(签字盖章)

二OO年月日

【注】：调解申请书应附有争议合同、单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。

调解申请书怎么写【篇6】

XX县公安局XX派出所：

本人李，系永建辖区xx村委会X村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

申请人：李X X

xx年xx月xx日

调解申请书怎么写【篇7】

申请人：_________________

被申请人：_________________住址：_________________法定代表人：_________________

调解请求

按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币__________元

事实与理由

申请人自_______________年______月入职被申请人处，担任一职，月薪_______________元。工作一直至今，今_______________年_________月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。

被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的`待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年_________月________日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪___________元。这明显是违反我国法律规定的。

1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。

2、根据《_______________省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定，“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按_______________市10年度在岗职工月平均工资_______________为基数是明显违法的。按本人每月工资_______________元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按_______________元的标准支付。

为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。

此致

_____________劳动仲裁调解委员会

申请人：__________________

______________年______月_____日

调解申请书怎么写【篇8】

人民调解申请书

申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年 月 日

人民调解受理登记表

年月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录：

调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间

地 点

当事人

参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录： 调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

人 民 调 解 员（签名）

记 录 人（签名）

年 月 日

调解申请书怎么写【篇9】

(199×)民终字第××号

上诉人(原审原告)李云，男，20xx年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。

上诉人(原审原告)李征，男，20xx年出生，汉族，学生，住址同上。

法定代理人李云(李征之父)。

上列当事人的委托代理人李强，南京正宏律师事务所律师。

上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。

被上诉人(原审被告)江浦县刘新镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地江浦县刘新镇街道。

法定代表人朱平，商业总店经理。

委托代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。

委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。

案由：人身损害赔偿

上诉人李云、李征不服江浦县人民法院(20xx)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。

20xx年10月12日李云从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断：李云为左上肢、右下肢10%面积ⅱ°烧伤;李征头、颈、胸、双上肢13%面积ⅱ°～ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。

尔后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于20xx年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李云、李征的诉讼请求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。

本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：

一、商业总店赔偿李云、李征经济损失4?2万元。扣除已付1万元，余款3?2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。

二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李云负担50元。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

xxx

20xx年x月x日

调解申请书怎么写【篇10】

公安局交警大队：

申请人：____性别____年龄___身份证号_____

联系电话住址或单位

于___年___月__日___时__分，在发生，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。

申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。

请求事项：

申请人：____

____年___月__日

调解申请书怎么写【篇11】

申请人：

被申请人：

住 址：

法定代表人：

调解请求： 按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1xx元

事实与理由： 申请人自 年 月入职被申请人处，担任 一职，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。 被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。

1我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。

2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。

为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。

申请人：

申请人：姓名（或用人单位名称）

地址： 职务（岗位）：

法定代表人： 职务：

委托代理人：

被申请人：姓名（或用人单位名称）

地址： 职务（岗位）：

法定代表人： 职务：

委托代理人：

事由：因××××××××（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向×××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

申请人：（签名或盖章）

_年_月_日

文章来源：http://m.swy7.com/a/5123484.html

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