个人工伤申请书模板8篇

写申请书的时候不能虚夸和杜撰。如何让自己的申请书写的更加严谨呢？你不妨看看个人工伤申请书模板，可能你会喜欢，欢迎分享。

个人工伤申请书模板 篇1

申请人：

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。XXXX年XX月XX日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

个人工伤申请书模板 篇2

《工伤认定申请表》填写范例

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

(单位申请时)/(个人申请时) 申请人：中山市制品有限公司/黄 受伤害职工：黄

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁 邮政编码：5284 联系电话：88 填表日期：xx年月日

劳动和社会保障部 制

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市村组号 邮政编码： 联系电话：88

代收人姓名：张

代收人身份证号码： 联系电话： 13

送达地址：广东省中山市镇村号

伤者或直系亲属签名：

年 月 日

个人工伤申请书模板 篇3

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人： 受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期：

劳动和社会保障部

制

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，按触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： ⑴ 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

⑵ 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

⑶ 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

⑷ 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

⑸ 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

⑹ 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供有关证明材料的，应书面说明情况。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填定补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址： 邮政编码： 联系电话：

代收人姓名： 代收人身份证号码： 联系电话： 送达地址：

伤者或直系亲属签名：

年 月 日

个人工伤申请书模板 篇4

填报说明

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受伤害职工：沈XX

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇XX路X号

邮政编码：313000

联系电话：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

劳动和社会保障部 制

个人工伤申请书模板 篇5

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：

xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

个人工伤申请书模板 篇6

工伤认定申请书（个人）

申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：

联系电话：131*****

用人单位：单位地址：法人代表：

单位联系电话

请求事项

申请认定年月日所受伤害为工伤

事实情况

xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某（按手印）

xx年1月15日

个人工伤申请书模板 篇7

XX人力资源和社会保障局：

关于XX工伤认定一案，依照法律规定，特委托XXX（性别XX，年龄XX，工作单位XX，住址XX，联系电话XX）为我方的代理人。

委托代理权限如下（以画圈或打钩方式确认代理权限）：

1、提交工伤认定申请材料；

2、签收相关法律文书；

3、办理其他各项相关事宜。

代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予承认，并承担法律责任。

委托人：（印章）受委托人：（签名或盖章）

xx年x月x日

个人工伤申请书模板 篇8

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

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个人工伤申请书模板(系列11篇)

申请书作为合理表达愿望的一种形式，那么怎样写申请书才更容易通过审批呢？以下是由我们为大家整理的“个人工伤申请书模板”，为防遗忘，建议你收藏本页！

个人工伤申请书模板 篇1

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：

xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

个人工伤申请书模板 篇2

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人： 受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期：

劳动和社会保障部

制

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，按触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： ⑴ 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

⑵ 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

⑶ 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

⑷ 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

⑸ 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

⑹ 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供有关证明材料的，应书面说明情况。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填定补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址： 邮政编码： 联系电话：

代收人姓名： 代收人身份证号码： 联系电话： 送达地址：

伤者或直系亲属签名：

年 月 日

个人工伤申请书模板 篇3

XX人力资源和社会保障局：

关于XX工伤认定一案，依照法律规定，特委托XXX（性别XX，年龄XX，工作单位XX，住址XX，联系电话XX）为我方的代理人。

委托代理权限如下（以画圈或打钩方式确认代理权限）：

1、提交工伤认定申请材料；

2、签收相关法律文书；

3、办理其他各项相关事宜。

代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予承认，并承担法律责任。

委托人：（印章）受委托人：（签名或盖章）

xx年x月x日

个人工伤申请书模板 篇4

工伤认定申请书（个人）

申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：

联系电话：131*****

用人单位：单位地址：法人代表：

单位联系电话

请求事项

申请认定年月日所受伤害为工伤

事实情况

xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某（按手印）

xx年1月15日

个人工伤申请书模板 篇5

填报说明

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受伤害职工：沈XX

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇XX路X号

邮政编码：313000

联系电话：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

劳动和社会保障部 制

个人工伤申请书模板 篇6

申 请 人：李 男 汉族 生于19xx年X月XX日系X有限公司职工 现住X125号 身份证号： 电话：

被申请人：X有限公司 住所地:工业集中区。 法定代表人： 系该公司总经理 联系电话： 请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：

20xx年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人：

X年XX月XX日

个人工伤申请书模板 篇7

申请人：

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。XXXX年XX月XX日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

个人工伤申请书模板 篇8

人力资源和社会保障局：

我单位职工于xx年x月x日因发生事故，现委托（身份证号码：；联系电话：；送达地址：）前往贵局处理有关事宜。

委托事项：

事故报告；

代表单位接受有关调查；

申请工伤认定；

签收工伤认定相关文书；

其他委托事项：

单位法定代表人或负责人签名：

（单位公章）受委托人签章：

xx年x月x日

个人工伤申请书模板 篇9

个人工伤赔偿申请书

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申请人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

申请人:xxx

二oox年xx月xx日

申请工伤赔偿个人可以单独去社保局申请吗?

是不能的，其中部分材料是需要单位盖章的，比如工伤待遇审核表。没有单位盖章是申请不下来的。

1、工伤赔偿包括工伤保险基金支付的治疗费、康复费、住院期间生活费、以及伤残一次性伤残补助金和相应等级的津贴。单位支付员工工伤期间的工资，以及伤残的一次性就业补助金，一次性医疗补助金根据地方法规确定支付方。

2、工伤待遇审核时在治疗完毕或者劳动能力鉴定结果下达后，向社保递交申请后下达的。主要资料有：工伤待遇审核申请表、医疗终结或者劳动能力鉴定表、病例、出院小结、医疗发票及住院清单、工伤认定书和本人身份证复印件。

3、受伤员工申请后在60日内下达待遇。

4、依据《社会保险法》

第三十八条因工伤发生的'下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。

第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

(一)治疗工伤期间的工资福利;

(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

个人工伤申请书模板 篇10

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

个人工伤申请书模板 篇11

《工伤认定申请表》填写范例

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

(单位申请时)/(个人申请时) 申请人：中山市制品有限公司/黄 受伤害职工：黄

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁 邮政编码：5284 联系电话：88 填表日期：xx年月日

劳动和社会保障部 制

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市村组号 邮政编码： 联系电话：88

代收人姓名：张

代收人身份证号码： 联系电话： 13

送达地址：广东省中山市镇村号

伤者或直系亲属签名：

年 月 日

个人工伤鉴定申请书模板11篇

伴随着人们可接触到的信息越来越广泛，人们经常会遇到申请书的撰写。申请书的申请事项要写清楚具体，涉及的数据要准确。以下内容为申请书范文网的编辑整理的个人工伤鉴定申请书模板，也许本文能为您提供一定帮助！

个人工伤鉴定申请书模板(篇1)

申请人：_________________

职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________

身份证号码：_________________

用人单位：_________________

职业/工种/工作岗位：_________________

事故时间：_________________

事故地点：_________________

诊断时间：_________________

受伤害部λ/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范Χ，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

_____年_____月_____日

个人工伤鉴定申请书模板(篇2)

_____省劳动能力鉴定委员会：

我公司员工____________；性别：男/女；身份证号：_______________________。于20____年_____月____日因工负伤，经治疗终结后20____年____月____日到_____州劳动能力鉴定委员会进行鉴定，综合评定结果为伤残____级。经我公司了解，患者现在恢复很好，和正常人没区别且正常工作，所以我公司对这次鉴定结果不认可，特向________省劳动能力鉴定委员会申请对____________的劳动能力重新鉴定，望批准！

特此申请！

申请人：___________

日期：___________

个人工伤鉴定申请书模板(篇3)

申请人:河南光速网络通信工程有限公司

住所地:

法定代表人:

联系方式:

申请请求

申请法院委托司法鉴定机构对司百灵的伤予以重新鉴定

事实与理由

一、法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围。

根据我国相关法律法规和河南省司法厅的有关规定，禁止对交通事故受伤人员的护理期作出鉴定，河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围，违反有关法律规定

二、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见缺乏法律根据，适用评估标准错误。

经过庭审质询，河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估意见依据的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，我们国家目前有任何规定允许交通事故可以参照工伤标准的规定。工伤与交通事故伤残鉴定标准的评定程序、评定依据及价值取向截然不同。本案的原告司百灵是交通事故受伤，对于交通事故受伤人员的伤残评定评估以专门的《道路交通事故受伤人员伤残评定》为依据，以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为本案评估的法律依据显然是错误的

三、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见结论明显错误。

虽然河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估适用了《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，但是根据此规范5.7-5.10之规定，五级至十级伤残均无护理依赖。在无护理依赖的前提下却做出司百灵需终生护理的结论显然是错误的。

四、经过庭审质询本鉴定结论不能作为定案的依据

首先，为确保本次鉴定的客观性，鉴定人应当分别接受质询，因为鉴定人在民事诉讼中有着与证人相同的证明意义和价值，不分别接受质询定会影响鉴定结论的客观性。其次，本案的鉴定人之一薛长年拒绝回答被告方的质询，这和只有一个鉴定人出庭接受质询没有实质性的区别。

综上所述，申请人认为河南同一法医临床司法鉴定所的鉴定结论依据不足，违反法律规定不能作为定案的依据，特向贵院申请重新鉴定，望贵院予以批准。

xxx

20xx年xx月xx日

个人工伤鉴定申请书模板(篇4)

申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。

委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

请求事项：_________________

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________

为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：___________

20__________年__________月__________日

个人工伤鉴定申请书模板(篇5)

申请人：_________________

职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________

身份证号码：_________________

用人单λ：_________________

职业/工种/工作岗λ：_________________

事故时间：_________________

事故地点：_________________

诊断时间：_________________

受伤害部λ/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范Χ，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：___________

20__________年__________月__________日

个人工伤鉴定申请书模板(篇6)

____劳动能力鉴定委员会：

申请人：，男，汉族，____年____月____日生，家住________，身份证号码________，系_______________工伤职工，联系电话：________________

申请事项；伤残等级鉴定

申请事由：申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字（20___）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

申请人：___________

日期：___________

个人工伤鉴定申请书模板(篇7)

1、按工伤保险条例的规定，职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满（含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。

故进行劳动能力鉴定需等到伤情稳定后，在此法律没有给出具体期限，伤情稳定后及时申请劳动能力鉴定有利于进行赔付。

2、实践中，一般要均要求在收到工伤认定决定书三个月后才能申请劳动能力鉴定，这种做法没有法律依据。

可能是工伤部门考虑到用人单位如果对工伤认定结论不服，可以在三个月内向法院提起诉讼因素。

...

个人工伤鉴定申请书模板(篇8)

关于工伤伤残鉴定申请书怎么写：工伤伤残鉴定申请书范文xx劳动能力鉴定委员会：本人是xxx（用工单位）的员工，身份证号码：xxxx。

于x年x月x日因工负伤。

经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人（签名）：xxxx年x月x日单位意见：xxx单位盖章：x年x月x日相关链接：工伤伤残鉴定申请书友提问：叔叔在上班的时候受伤，单位不愿意去申请工伤鉴定。

叔叔自己去申请，请问伤残鉴定申请书怎么写？网律师：工伤伤残鉴定申请书范文：xx劳动能力鉴定委员会：本人是xxx（用工单位）的员工，身份证号码：xxxx。

于x年x月x日因工负伤。

经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人（签名）：xxxx年x月x日单位意见：xxx...gt;gt；全文工伤伤残等级鉴定申请须知一、申请程序用人单位、工伤职工或其近亲属（以下简称申请人）在接到工伤认定决定书60日（生效）后，方可向市劳动能力鉴定委员会提出工伤伤残等级鉴定。

申请人可以委托律师或者其他代理人申请劳动能力鉴定。

委托律师和其他代理人申请劳动能力鉴定的，应当向市劳动能力鉴定委员会提交授权委托书。

二、申报材料1、工伤认定决定书原件及复印件。

2、填写濮阳市工伤伤残等级鉴定申请表一份。

3、申请人为工伤职工本人的，提供身份证明原件和复印件一份；申请人为工伤职工近亲属的，提供近亲属关系证明；申请人为单位的，应提供单位设立批准文件和复印件一份（加盖单位公章），经办人身份证原件和复印件一份以及单位的授权委托书（加盖单位公...gt;gt；全文工伤伤残等级鉴定申报材料一、人力资源行政部门出具的工伤认定通知书。

（原件一份不退还）；二、昆明市职工因工伤残等级鉴定表（一式三份），照片一栏需粘贴本人近期免冠照片、并单独附照片一张；三、伤病情材料原件（复印件需到医院加盖公章确认），具体包括：入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书（申报前两月内开具）；四、本人身份证复印件一式叁份；五、每份鉴定交费300元。

昆明市因病非工伤残劳动能力鉴定申报材料一、昆明市伤病职工劳动能力鉴定表（一式三份），照片一栏需粘贴本人近期免冠照片...gt;gt；全文工伤伤残鉴定标准在1996年，国家发布了《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-1996），这是工伤鉴定的国家标准，标准共分十级，其中，符合标准二级至四级的为全部丧失劳动能力，五级至六级的为大部分丧失劳动能力，七级至十级的为部分丧失劳动能力。

下面介绍了是一至十级伤残标准的具体规定。

1、一级工伤与职业病鉴定标准以下12种情况之一者可认定为一级工伤或职业病；(1)极重度智能减退；(2)面部重度毁容，同时伴有表B2中二级伤残之一者；(3)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者；(4)四肢瘫肌力3极或三肢瘫肌力2级；(5)重度运动障碍（非肢体瘫）；(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大关节部分功能丧失

个人工伤鉴定申请书模板(篇9)

申请人:

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王AA系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

ZZ市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：XX

年月日

个人工伤鉴定申请书模板(篇10)

申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。

法定代理人/指定代理人：______________，……。

委托诉讼代理人：______________，……。

被申请人：______________，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：_________________

准许拍卖/变卖被申请人_______________的……(写明担保财产的名称、性质、数量、数额、所在地等)，申请人_______________对变价后所得价款在……(写明金额)的范围内优先受偿。

事实和理由：_________________

……(写明申请人主张的事实和理由)。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

个人工伤鉴定申请书模板(篇11)

一、一般去做工伤鉴定只需要带上工伤认定书、身份证、病历资料、医院的证明等等，在申请表上如实填写自己受伤前的时间、地点、受伤的经过写清楚即可；二、法律依据《工伤保险条例》第二十四条省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。

劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库。

列入专家库的医疗卫生专业技术人员应当具备下列条件：（一）具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格；（二）掌握劳动能力鉴定的相关知识；（三）具有良好的职业品德。

第二十五条设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。

设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。

劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

个人工伤鉴定申请书模板汇总11篇

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个人工伤鉴定申请书模板【篇1】

工伤鉴定申请书范文1

劳动能力鉴定委员会：

本人是××××用工单位的员工，

身份证号码：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

致此

敬礼！

申请人：XX

XXXX年XX月XX日

工伤鉴定申请书范文2

申请人：xxx

男，汉族，xx年xx月xx日生

住：xx省xx市xxxxxx

身份证号：xxxxxxxxxxx

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由

贵院依法受理的申请人与xxxx公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

此致

xxx市人民法院

申请人：xxx

xx年xx月xx日

工伤鉴定申请书范文3

申请人：xxx，住所地：xxx;法定代表人：xx，联系电话：xx

被鉴定人：xx，出生于20xx年x月x日，住址：xx;联系电话：xx

请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。

事实与理由：

本申请人于20xx年x月x日收到xx劳动鉴定委员会寄送的xx《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：

1、xx

2、xx

3、xx

综上所述，我们依法xx《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向xx劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。

特此申请，盼依法鉴定!

此致

申请人：xx

20xx年x月x日

工伤鉴定申请书范文4

xx 劳动能力鉴定委员会：

本人是 xxx(用工单位)的员工， xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

此致

敬礼！

申请人(签名)：xxx

年 月 日

工伤鉴定申请书范文5

xx 劳动能力鉴定委员会：

本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

x 年 x 月 x 日

单位意见：xxx

工伤鉴定申请书范文6

以广州市为例

(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片;

(二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。

2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料;

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历;

4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。

(三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

2、申请伤残程度变化复查的报告和相关病历等证明材料;

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

4、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片。

工伤鉴定申请书范文7

申请人：刘志兵，

性别，男，

出生年月：，

民族汉，

住址：

身份证号码：，是襄阳市动物卫生监督所职工。

联系电话

被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，

任党总支书记、所长职务联系电话：

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

申请人：刘志兵

XXXX年XX月XX日

工伤鉴定申请书范文8

xxxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对鉴定结论有异议，依法对原告的 伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

在此，被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

敬礼！

申请人：

年 月 日

工伤鉴定申请书范文9

****市人民法院：

你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1****2******3*****

在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

***市人民法院

申请人：

年月日

工伤鉴定申请书范文10

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话，工伤伤残鉴定申请书。

请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

贵港市港北区人民法院

申请人：

年 月 日

工伤鉴定申请书范文11

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：，地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

申请人(签字)：

年月日

工伤鉴定申请书范文12

律师解答：

你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 职务：

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

工伤鉴定申请书范文13

申请人：

xx-x，男，汉族，19xx年1月10日出生，住安徽省宣城市xx区xx-xx，联系电话：xx-xxx-x

xx-x，女，汉族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx区xx办事处xx号，联系电话xx-xx

xx诉申请人xx-x提供劳务者受害责任纠纷一案业经贵院立案受理，由于被申请人在事发后已经到宣城市xx医院进行了相关治疗。且经过宣城市xx医院治疗后伤情已经稳定，所受伤害已经得到修复,人民医院建议保守治疗为宜。申请人认为被申请人在无转院治疗的情况下，擅自到南京动手术治疗致其伤情进一步恶化，并因手术致其韧带损伤，申请人认为被申请人所受伤害不构成伤残，而安徽xx司法鉴定所做出的十级伤残鉴定是基于手术后的伤残情况所作出的，不客观、不科学。为查明案件实际情况，特恳请贵院依法委托鉴定机构对被申请人的伤残情况进行重新鉴定。

2月17日

工伤鉴定申请书范文14

法定代表人：张铁成

申请事项：

对冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》进行重新鉴定。

事实与理由：

在赵金海诉衡水恒源广告装饰有限公司建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷一案中，由贵院委托河北省邢台司法医学鉴定中心对赵金海的伤残情况予以鉴定。20xx年9月2日，由河北省邢台司法医学鉴定中心作出冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》。但该鉴定适用依据错误、鉴定结论与客观事实严重不符，程序错误，缺乏公正客观性。

一、该鉴定应当适用公安部发布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》，而不应当适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准。

《道路交通事故受伤人员伤残评定》解决道路交通事故受伤人员的伤残等级问题，解决侵权赔偿问题；《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是解决职工工伤与职业病致残等级问题，解决社会保险问题。《职工工伤与职业病致残程度鉴定》不适用于工伤和职业病之外的伤残等级鉴定。国家技术监督局发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是在1996年颁布的，前言部分说明“本标准于1992年由劳动部、

卫生部、全国总工会以劳险字[1992]第6号文发布在全国试行。”而1992年《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》【1】总则部分将该标准适用范围规定十分明确，“本标准适用于职工中经当地劳动部门证明属于工伤，或经卫生行政部门批准具有职业病诊断权的医疗卫生机构诊断为职业病后，经医疗单位确定医疗终结时，需进行伤残医疗检查及劳动能力鉴定者。”故《职工工伤与职业病致残程度鉴定》适用范围仅是职工经当地劳动部门证明属于工伤，或有关部门诊断为职业病的才能在评残时适用该标准。对其他各类伤残鉴定特别是涉及人身损害赔偿的伤残鉴定，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，因为这类伤残与道路交通事故受伤人员伤残同属于人身损害赔偿评残，两者更具可比性，其标准更具可采性。本案属于民事人身损害赔偿案件，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定。而该鉴定却适用了《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准，显然是错误的。

二、该鉴定事实与客观严重不符，鉴定缺乏依据。

该鉴定依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条，认定“被鉴定人赵金海符合伤残柒级”。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条规定“截瘫肌力 4 级”构成伤残柒级。该项规定与被鉴定人的损伤情况严重不符，从该《伤残评定意见书》上来看，仅有现场检查，没有准确客观的物理检查和科学仪器检查，而现场人员仅凭感觉的检查，人为因素和主观性较大。并且该结论没有任何依据说明被鉴定人已经达到“截瘫肌力 4 级”的程度，而鉴定依据“椎管狭窄”也不可能是外伤所能造成的，因此该鉴定结论所适用的标准是错误的。

三、该鉴定存在程序上错误。

被鉴定人向法院提出伤残等级鉴定申请后，没有通知申请人与被鉴定人“双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员”，申请人始终对赵金海进行伤残鉴定的情况一无所知，直到被通知其已经作出《伤残评定意见书》。同时该鉴定结论没有附有关机构和人员的鉴定资质。我们认为，该鉴定在鉴定的程序上也存在错误。

综上，河北省邢台司法医学鉴定中心作出地冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》，适用依据错误、鉴定事实与客观严重不符、程序错误，缺乏公正客观性，因此申请人特向贵院申请重新鉴定。

此致

敬礼!

申请人：xxx

xx年xx月xx日

个人工伤鉴定申请书模板【篇2】

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

但是你要是要写的话可以直接到劳动局，劳动局有专项表格，有详细填写说明，可索取后详细填写。

个人工伤鉴定申请书模板【篇3】

网友提问：

工伤，单位让写个申请，我不懂怎么写。谁有工伤鉴定申请书范本?

律师解答：

你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

但是你要是要写的话可以直接到劳动局，劳动局有专项表格，有详细填写说明，可索取后详细填写。

1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定，工伤主要有以下类型：

1.1在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;这里，要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”，有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种，不可拘泥于突发性一种情况。

1.2工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

1.3在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

1.4患职业病的;

1.5因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

1.6在上下班途中，受到机动车事故伤害的;

1.7法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、《工伤保险条例》第十五条规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：

2.1在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

2.2在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

2.3职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

3、但是如果有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

3.1因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

3.2醉酒导致伤亡的;

3.3自残或者自杀的。

出现下列情况时，劳动保障行政部门不予受理工伤鉴定申请，并发出不予受理通知书。

1、不符合申请时效规定的;

2、所述伤害基本事实不清、材料不全的;

3、不符合管辖权规定或者无书面委托代理关系的;

4、当事人就伤害待遇向人民法院提起诉讼，人民法院判决所认定事实不在工伤范围的;

5、已经由劳动仲裁机构仲裁并已执行伤害待遇，或由劳动仲裁调解，双方就伤害待遇达成协议且已执行的;

6、出现其他与本办法不符的情况。

个人工伤鉴定申请书模板【篇4】

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

个人工伤鉴定申请书模板【篇5】

职工经治疗伤情相对稳定后仍存在残疾，影响劳动能力的，应当进行伤残鉴定，一般而言，伤残等级鉴定是在工伤医疗期满时进行，但是如果医疗期尚未满，但是工伤职工的病情属于相对稳定阶段，也可以进行伤残等级鉴定。工伤对人体致残的情况和结局千差万别，由于伤残性质、健康恢复状况、单位和个人的实际情况不同，对不同的个人、不同的伤残确定的医疗期限不一样，因此进行鉴定的最佳时间也不尽一样，在此不可能具体地一一作出介绍，只能对各种致残情况分门别类的作一个大致的介绍，在实务中，还需依照个人实际情况作出具体的判断。

(1)器官损伤。器官损伤是工伤造成某人体器官肢体的直接损伤或者缺失，如手被机器绞断等，另外，由于器官功能严重衰竭、肢体严重损伤、感染而采取的器官切除和截肢手术也可以包括在器官损伤中。虽然器官的损伤缺失较为直观和具体，评定分级也有严格清晰的限定，在损伤发生或者器官切除、修补时就可以决定伤残等级，但是，对器官损伤的鉴定要等到临床手术后修复创伤、伤口愈合以后进行，一旦临床上治愈或好转(主要指伤口愈合)，就可以进行伤残等级鉴定。

(2)功能障碍。《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》在总则部分规定：“对功能障碍的判定，应以评定伤残等级技术鉴定时的医疗检查结果为依据”。

(3)职业病损伤。同意外事故造成的工伤致残不一样，职业病对人体的损害主要是内科伤害，而且病情可能在不同时间有变化，很难有准确的医疗终止期，所以，职业病没有一个最佳的评定时间，只有一个相对的评定时间，而且进行伤残评定之后不像意外事故造成的工伤评定那样基本稳定。《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对此有如下规定：“本标准所列各类血液病，内分泌及免疫功能低下及慢性中毒性肝病等，病情常有变化，对已进行过评残，经继续治疗后残情发生变化者应按国家社会保险法规的要求，对残情重新进行评级。”“鉴于职业性呼吸系统疾病一般不存在医疗终结问题，所以在执行此标准时，应每l一2年鉴定一次，故鉴定结果的有效期为1―2年。”

1、工伤认定决定书原件及复印件。

2、填写工伤伤残等级鉴定申请表一份。

3、申请人为工伤职工本人的，提供身份证明原件和复印件一份;申请人为工伤职工近-亲属的，提供近-亲属关系证明;申请人为单位的，应提供单位设立批准文件和复印件一份(加盖单位公章)，经办人身份证原件和复印件一份以及单位的授权委托书(加盖单位公章)。

4、工伤职工本人1寸近期免冠彩色照片5张。

5、医疗机构出具的诊断证明书。

6、住院病历及相关检查报告。

7、交纳鉴定费300元。

个人工伤鉴定申请书模板【篇6】

____劳动能力鉴定委员会：

请求事项：请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王AA系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20**年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。王AA于20**年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

敬礼

申请人：

日期：

个人工伤鉴定申请书模板【篇7】

申请人：xxx，住所地：xxx;法定代表人：xx，联系电话：xx

被鉴定人：xx，出生于20xx年x月x日，住址：xx;联系电话：xx

请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。

事实与理由：

本申请人于20xx年x月x日收到xx劳动鉴定委员会寄送的xx《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：

1、xx

2、xx

3、xx

综上所述，我们依法xx《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向xx劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。

特此申请，盼依法鉴定!

此致

申请人：xx

20xx年x月x日

个人工伤鉴定申请书模板【篇8】

____劳动能力鉴定委员会：

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：__________________。被申请人：被申请人法定代表人:________法定代表人职务:_______，地址：______________电话：______________

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

此致

敬礼

申请人(签字)：

年月日

个人工伤鉴定申请书模板【篇9】

申请人：xx-x，年月日出生，汉族现住xx-xxx-x

被申请人：xx-x，女，年月日出生，汉族，现住XXXX

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

xx市中级人民法院

个人工伤鉴定申请书模板【篇10】

1、经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算费用。

2、受害人获得工伤事故医疗费赔偿有前提条件，即除紧急情况外，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，且其各项费用需符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，在满足上述条件后，受害人可获得医疗费赔偿。

3、治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。

4、经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议，并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。具体办法由国务院劳动保障行政部门分别会同国务院卫生行政部门、民政部门等部门制定

赔偿时，如当事人身体尚未康复，确需继续治疗的，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿

对损伤经治疗后体征固定而遗留后遗功能障碍确需再次治疗的，或伤情未恢复的器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。受害人在康复型医院治疗的，其医疗费用的赔偿问题应区别不同情况予以处理：

1、受害人治疗伤疾，一般应在普通型医院治疗。非治疗伤疾所必须而选择康复型医院就诊的，其医疗费用的赔偿应按普通医院治疗同种伤疾的收费标准计算。

2、在普通型医院就诊治疗后，经治疗医院批准转至康复型医院继续治疗，并确系治疗伤疾所必须的，其医疗费应根据国家制定的康复医院收费标准计算。经治疗伤情平稳，但仍需继续进行康复、对症等治疗的，经县级或县级以上医疗机构出具证明，可以在县级以下的医疗机构或者门诊治疗。

1、受害人确有必要到外地治疗，由于客观原因不能住院，对受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费的合理部分应予赔偿。

2、原则上伙食补助费的赔偿期间是住院期间，即根据受害人住院期间这段时间计算伙食补助费，有多少天，再乘以当地国家机关一般工作人员每天的标准，就可以得出具体的伙食补助费。

1、关于医生出诊的交通费。

由医生到受害人处出诊的，如果出诊的交通费已经纳入医疗费中，那么，受害人从医疗费中得到赔偿，无需再纳入交通费中。如果并未计入出诊费中，而是由受害人另行支付，则该支出应按交通费予以赔偿。

2、关于受害人或其陪护人员使用私家车的费用。

在前往治疗或转院中使用私家车作为交通工具的，应赔偿其正常的实际支付的费用，如相应的、合理的燃料费、停车费、过路费等。

3、关于交通费的计算标准。

在实践中，一般认为，交通费应当参照侵权行为地的国家机关一般工作人员的出差的车旅费标准支付交通费。但是，也要根据受害人的实际情况和救治的实际需要，灵活予以掌握。

1、乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，在特殊情况下，可以乘坐救护车、出租车等，但应当由受害人说明使用的合理性。

2、乘坐火车的，应以普通硬座火车为主，特殊情形下，需要乘坐软座、卧铺的，也应当容许，但应当由受害人说明其合理性。

3、在紧急情况下，还应当允许乘坐飞机，也要由受害人说明其正当理由。

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

1、发生工伤前在本单位工作已满12个月的，按工伤前12个月应发工资的月平均工资(含基本工资、奖金和津补贴以及加班工资)计算其原工资标准;

2、发生工伤前在本单位工作未满12个月的，按工伤前实际工作月数应发工资的月平均工资计算其原工资标准。

3、发生工伤前工作未满1个月的，按合同约定的月工资计算其原工资标准;尚未约定或无法确定原工资额度的，按不低于本市职工上年度社会月平均工资的60%计算其原工资标准。

工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

1、伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，补足差额;保留劳动关系，退出工作岗位。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，补足差额。用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

2、本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。。

保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

1、用人单位按照所在统筹地区上年度职工月平均工资标准，为其支付一次性工伤医疗补助金。一次性工伤医疗补助金：五级按11个月计发，六级按10个月计发，七级按9个月计发，八级按8个月计发，九级按7个月计发，十级按6个月计发。

2、五级至十级工伤职工距法定退休年龄不足五年;本人提出解除劳动合同的，一次性工伤医疗补助金按每少一年递减20%的标准支付;距法定退休年龄不足一年的，按一次性工伤医疗补助金标准的10%支付。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续，不享受一次性工伤医疗补助金。

1、用人单位按照所在统筹地区上年度职工月平均工资标准，为其支付一次性伤残就业补助金。一次性伤残就业补助金：五级按27个月计发，六级按24个月计发，七级按21个月计发，八级按18个月计发，九级按15个月计发，十级按12个月计发。

2、五级至十级工伤职工距法定退休年龄不足五年;本人提出解除劳动合同的，一次性伤残就业补助金按每少一年递减20%的标准支付;距法定退休年龄不足一年的，按一次性伤残就业补助金标准的10%支付。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续，不享受一次性伤残就业补助金。

个人工伤鉴定申请书模板【篇11】

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

工伤鉴定的范围包括：

1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定；

2、停工留薪期鉴定确认；

3、护理等级鉴定；

4、伤残辅助器具配置鉴定等。

第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。

第二条劳动保障行政部门进行工伤认定按照本办法执行。

第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长.

按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。

第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。

第五条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：

(一)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;

(二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表的样式由劳动保障部统一制定。

第六条申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在15个工作日内以书面形式一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

第七条工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。

第八条劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据需要可以对提供的证据进行调查核实，有关单位和个人应当予以协助。用人单位、医疗机构、有关部门及工会组织应当负责安排相关人员配合工作，据实提供情况和证明材料。

第九条劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。

第十条劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。

第十一条劳动保障行政部门工作人员进行调查核实，应由两名以上人员共同进行，并出示执行公务的证件。

第十二条劳动保障行政部门工作人员进行调查核实时，可以行使下列职权：

(一)根据工作需要，进入有关单位和事故现场;

(二)依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员;

(三)记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。

第十三条劳动保障行政部门人员进行调查核实时，应当履行下列义务：

(一)保守有关单位商业秘密及个人隐私;

(二)为提供情况的有关人员保密。

第十四条职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。

第十五条劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;

(三)受伤部位、事故时间和诊治时问或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论;

(四)认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据;

(五)认定结论;

(六)不服认定决定申请行政复议的部门和期限;

(七)作出认定决定的时间。

工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。

第十七条劳动保障行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20个工作日内，将工伤认定决定送达工伤认定申请人以及受伤害职工(或其直系亲属)和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

工伤认定法律文书的送达按照《民事诉讼法》有关送达的规定执行。

第十八条工伤认定结束后，劳动保障行政部门应将工伤认定的有关资料至少保存。

第十九条职工或者其直系亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第二十条进行工伤认定调查核实时，用人单位及人员拒不依法履行协助义务的，由劳动保障行政部门责令改正。

第二十一条本办法自1月1日起施行。

工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上，在其医疗终结或医疗期满之后，由设区的市以上劳动能力鉴定委员会对其工伤有关事宜进行鉴定的行为。工伤鉴定的范围包括：劳动能力鉴定，停工留薪期鉴定确认，护理等级鉴定，伤残辅助器具配置鉴定等。

广义的工伤鉴定包括劳动能力鉴定和致残等级鉴定。窄义的工伤鉴定指致残等级鉴定。

劳动能力鉴定也称劳动鉴定，是指劳动者在生产工作中因种种原因造成劳动能力不同程度的损害，致使劳动者在部分、大部分或完全丧失劳动能力时，有关部门在医学方面对其做出的鉴别和评定。通常情况下，我国的劳动能力鉴定工作只负责因工伤或因病而导致的劳动能力鉴定问题。

残等级鉴定也称工伤评残，是劳动鉴定委员会在劳动能力鉴定技术小组认为工伤职工丧失劳动能力，需要评残的基础上，依据《职工工伤和职业病致残程度鉴定》，对因工负伤或患职业病的职工伤残后丧失劳动能力的程度和依赖护理的程度作出的判别和评定。一共有十个级别。

劳动鉴定与工伤评残既有联系又有区别。从性质上来说，劳动鉴定是工伤评残的基础。从程序上来说，是先鉴定后评残。从范围来说，劳动鉴定更大一些，即除对工伤(含职业病)进行鉴定外，还包括对因病或非因工负伤导致的暂时或永久丧失劳动能力的鉴定，其主要职能是从医务方面对劳动者暂时或永久丧失劳动能力的状况进行鉴定。而工伤评残相对来说更专业、更严格，其职能是对工伤和患职业病职工永久丧失劳动能力的状况进行的鉴定。二者的工作程序和判别依据也不同。但对于明显的工伤(含职业病)案例来说，工伤评残可以与劳动鉴定同时进行。

在我国工伤鉴定是由专门的工伤鉴定机构进行的，同时工伤鉴定也包含了广义和狭义之分，一般情况下我们所说的工伤鉴定都是指的狭义的工伤鉴定。

在处理工伤赔偿案件中，一部分当事人由于各种原因致使工伤认定决定书原件遗失，在这种情形下，当事人焦急万分。

1、对工伤认定书原件及其他相关资料原件应妥善保存。

2、在发生工伤认定书原件遗失的情形下，可以委托律师到工伤认定办公室查询认定书资料。按我国法律规定：工伤认定结束后，劳动保障行政部门应将工伤认定的有关资料至少保存20年。因此，即使认定书原件遗失也不要太急。

法律援助申请人杨某某，于7月2日到福建省西建建筑工程有限公司的兴隆城工地从事模板工，工资每天人民币220元。双方没有签订劳动合同，用人单位没有为杨某某办理工伤保险。不幸的意外事故发生在208月9日上午8:30分左右，杨某某在该工地3号楼二层钉模板时，电锯被卡住没有抓住掉下来，砸伤右腿。后杨某某被工友送到莆田学院附属医院急救，共住院治疗了34天。事故造成杨某某右腿功能几近丧失，右腿无法弯曲，肌肉萎缩。2月23日，杨某某向莆田市人力资源和社会保障局递交了工伤认定申请书。203月20日，莆田市人力资源和社会保障局依法作出莆人社工认[]2029号认定书，认定杨某某所受到的事故伤害为工伤。2012年5月16日经莆田市劳动能力鉴定委员会鉴定，依法鉴定杨某某的劳动功能障碍为六级。2012年5月25日，杨某某向莆田市城厢区劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁，要求福建省西建建筑工程有限公司赔偿申请人杨某某一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助和残疾就业补助、停工留薪期工资、经济补偿金等各项损失损失共计人民市372390元。但是，在杨某某提出该仲裁申请后，西建建筑工程公司向城厢区人民法院提出不服工伤认定的行政诉讼，同时，第三人温某某（杨某某所在班组的木工组组长）也向城厢区人民法院提出诉讼，要求确定其与杨某某存在雇佣关系。仲裁庭鉴于仲裁结果，与杨某某的受伤到底是不是工伤，两者之间存在着重要的因果关系，在仲裁之前，首先必须对工伤一事进行最终的确认。因此，仲裁庭依照法定程序中止了仲裁审理。诉讼进行到这个时候，杨某某已经筋疲力尽。作为一个农民工，实在没有经济实力向用人单位继续进行诉讼维权。杨某某遂于2012年8月31日，向莆田市法律援助中心提交法律援助申请。莆田市法律援助中心经审查后，认为符合条件，正式批准给予法律援助，并指派福建华忠盛律师事务所林旭佣律师具体承办。

本律师在接受法律指派后，向城厢区人民法院调取了案件的相关材料。经审查该案件，本案原告温某某的诉讼请求为：1、确认原告与被告杨某某的劳动关系是雇佣民事法律关系。2、确认原告与被告签订的《协议书》合法有效。3、本案诉讼费用由被告承担。在向被告杨某某调查后得知，该“兴安名城”建筑工程系福建省西建建筑工程有限公司承建，自然人温某某根本没有任何资质，他也不可能有资质雇佣杨某某。杨某某的劳动关系实际上系与西建建筑存在事实劳动关系。在确定上述情况后，本律师经征询当事人意见，代表被告方作如下答辩：一、根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发[]12号）的明文规定，以及城厢区人民法院和莆田市人力资源和社会保障局均作出的《莆人社工认[2012]2029号认定工伤决定书》、《（2012）城行初字第38号行政判决书》，都认定了杨某某的用工主体为福建省西建建筑工程有限公司，其受伤系工伤。因此，本案即已依法认定杨某某的伤为工伤，其与福建省西建建筑工程有限公司存在事实劳动关系，就不能违法再作出被告杨某某与温某某个人存在什么雇佣关系的认定。原告诉讼的目的，本身就是在于滥用诉权，拖延工伤的赔付时间，增加农民工维权难度，让农民工知难而退。二、原告对他的主张也未举出充分的证据加以证实，其诉求应予驳回。原告是案外人福建省西建建筑工程有限公司的带班组长，其欲对在公司内发生的工伤事故进行“大包大揽”，意图使其公司规避法律责任。但是，原告对自己的主张，却并没有举出充足证据证实其诉讼主张，因此，其诉讼请求应予驳回。同时，根据原告温某某的第二个诉讼请求，为确实保护当事人的合法权益，我们向城厢区人民法院提出反诉请求，请求依法撤销反诉人与被反诉人之间在年9月28日签订的《协议书》。《中华人民共和国合同法》 第五十二条规定：有下列情形之一的，合同无效：（一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（三）以合法形式掩盖非法目的；（四）损害社会公共利益；（五）违反法律、行政法规的强制性规定。第五十四条规定：下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：（一）因重大误解订立的；（二）在订立合同时显失公平的。2011年9月28日签订该协议的当时，杨某某的受伤未经司法鉴定。杨某某是农民工，法律意识相对谈泊，认知有限，六级的伤残只赔偿13000元，对于受害人杨某某来讲，这显然是极不公平的！所以上述根据法律的规定，这种情况，是依法可以予以撤销的。

本案经过多方努力，最终于2012年10月24日，城厢区人民法院依法作出（2012）城民初字第2828号民事判决书，判决：一、驳回原告温某某的诉讼请求；二、撤销杨某某与温某某、福建省西建建筑工程有限公司于2011年9月28日签订的《协议书》。本案终结后，莆田市城厢区劳动争议仲裁委员会的仲裁案件得以继续进行，恢复审理工作。2012年11月12日，莆田市城厢区劳动争议仲裁委员会作出莆城劳仲案[2102]32号裁决书，裁决：被申请人福建省西建建筑工程有限公司于裁决生效之日起十日内向申请人杨某某支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助和残疾就业补助、停工留薪期工资、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费、经济补偿金共计人民币214768.32元。

个人工伤申请书范文

伴随着人们思想的提升，不管在生活还是工作中很多事项都需要用到申请书。申请书要写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批准”等，也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。那么，对于申请书的书写你是否感到迷茫呢？根据你的需要，我们精心整理了个人工伤申请书范文，供你参考，希望能够帮助到大家。

个人工伤申请书范文【篇1】

申 请 人：李 男 汉族 生于19xx年X月XX日系X有限公司职工 现住X125号 身份证号： 电话：

被申请人：X有限公司 住所地:工业集中区。 法定代表人： 系该公司总经理 联系电话： 请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：

20xx年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人：

X年XX月XX日

个人工伤申请书范文【篇2】

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

个人工伤申请书范文【篇3】

个人工伤赔偿申请书

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申请人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

申请人:xxx

二oox年xx月xx日

申请工伤赔偿个人可以单独去社保局申请吗?

是不能的，其中部分材料是需要单位盖章的，比如工伤待遇审核表。没有单位盖章是申请不下来的。

1、工伤赔偿包括工伤保险基金支付的治疗费、康复费、住院期间生活费、以及伤残一次性伤残补助金和相应等级的津贴。单位支付员工工伤期间的工资，以及伤残的一次性就业补助金，一次性医疗补助金根据地方法规确定支付方。

2、工伤待遇审核时在治疗完毕或者劳动能力鉴定结果下达后，向社保递交申请后下达的。主要资料有：工伤待遇审核申请表、医疗终结或者劳动能力鉴定表、病例、出院小结、医疗发票及住院清单、工伤认定书和本人身份证复印件。

3、受伤员工申请后在60日内下达待遇。

4、依据《社会保险法》

第三十八条因工伤发生的'下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。

第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

(一)治疗工伤期间的工资福利;

(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

个人工伤申请书范文【篇4】

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：

xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

个人工伤申请书范文【篇5】

工伤认定申请书（个人）

申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：

联系电话：131*****

用人单位：单位地址：法人代表：

单位联系电话

请求事项

申请认定年月日所受伤害为工伤

事实情况

xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某（按手印）

xx年1月15日

个人工伤申请书范文【篇6】

申请人：

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。XXXX年XX月XX日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

文章来源：http://m.swy7.com/a/5136338.html

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