定点零售药店申请书范文

定点零售药店申请书范文7篇。

在这样一个充满机遇的时代，日常生活当中申请书的使用更多了。你知道怎么写出一篇合格的申请书吗？我们找到这篇精品《定点零售药店申请书范文》必定让您受益匪浅，仅供参考,欢迎大家阅读本文！

定点零售药店申请书范文(篇1)

徐州市城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位______________________

申请时间______________________

徐州市劳动和社会保障局印制

填写说明

一、该表(申请表共四页)用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：

（1）药品经营企业许可证及复印件、企业营业执照的副本及复印件；

（2）《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》及复印件；

（3）社会保险登记证及复印件;所有人员参加社会保险的证明材料；

（4）执业药师等药学技术人员资格证书、注册证原件及复印件；

（5）人员名册及劳动合同或聘用合同的复印件；

（6）药监培训合格证（上岗证）复印件；

（7）工作人员有效期内的健康证明材料；

（8）药品经营品种价格清单及上三业务收支情况表；

（9）一年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料；

（10）计算机设备清单；

（11）药店管理各项规章制度；

（12）定点零售药店概况（附：①方位图、②内部平面图、③建设部门或房管部门房屋面积证明、④ 500米服务半径内参保人员数量）；

（13）建设或房管部门出具的房屋面积证明材料及复印件；房契或租房协议及复印件；街道居委会出具的关于经营地点证明材料。

（14）劳动保障行政部门规定的其它材料

五、以上材料需要制作材料目录并装订成册（一式三份）。

定点零售药店申请书范文(篇2)

定点零售药店申请书

人力资源和社会保障局：

林西镇盛合大药房位于林西镇饶州大街西段邮政局对面，成立于2005年8月，药店面积68平方米，现有职工3人，驻点药师2人，审方人1人。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品。现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：

（1）严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。

（2）具备及时供应基本医疗保险用药。

（3）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策，规范内部管理制度。

（4）严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管理水平。

经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店的资格。

特此申请药房列入我县医疗定点零售药店恳请批准！

林西县林西镇盛合大药房

****年**月**日

定点零售药店申请书范文(篇3)

人力资源和社会保障局：

钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷，成立于2**年元月，药店面积80平方米，现有职工2人，驻点药师1人，审方人1人。主要经营品种：中药饮片.中成药.化学药制剂，抗生素。生化药品。现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：

（1）：严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。

（2）：具备及时供应基本医疗保险用药。

（3）：严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策，规范内部管理制度。

（4）：严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管理水平。

经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店的资格。

特此申请药房列入我市医疗定点零售药店恳请批准！

定点零售药店申请书范文(篇4)

城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位：

申请时间：年月日

河南省医疗保险制度改革办公室统一印制

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，需附加以下材料：

1药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本；

2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；

3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

4、药品监督管理和物价部门监督检查合格证明材料；

5、劳动保障行政部门规定的其他材料。

定点零售药店申请书范文(篇5)

人力资源和社会保障局：

药房于年月成立。药店营业面积x平方米。现有在职员工x人,驻店药师x人，审方员x人，占在职员工的x%。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品xxx限诊断药品xxx零售业务,现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：

1,严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；

2,具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；

3,药房配备有药师x名，审方员x名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；

4,严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。

5,严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保管理水平。

经过药店根据x市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。

特此申请将药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！

申请人：xxx

20xx年x月x日

定点零售药店申请书范文(篇6)

临沂市城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位（章）：—————————————

申请时间 ： —————————————

临沂市人力资源和社会保障局印制

填 表 说 明

一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。

二、申报单位需同时附以下材料：

1、书面申请；

2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本，《药品经营质量管理规范认证证书》原件；

3、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；

4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件，职工劳动合同签订登记表原件，职工花名册；执业药师注册证和药学技术职务资格证原件（同时报电子版药学技术人员花名册）；

5、药品经营品种价格清单（纸质和电子版）；

6、单位所处地理方位图及房契或租房协议；

7、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。

三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。

四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。

基 本

情 况

单位地址 所有制形式法人代表（负责人）联系人 单位邮箱 药品经营许可证号

营业执照注册号

职工人员情况

营业人员数职工总人数参加医疗保

单位名称

药学技术人员数

邮政编码

联系电话

联系电话

开户银行及帐号

有效期

营业期限

其中：高级职称 中级

职称 初级职称

其他

参加养老保险数

险数

签订劳动合

同数

申请单位意

（公章）

见 法人代表签字：

县 区 审 核 意 见

市 局 复 审 意 见

备注：

年 月 日

（公 章）负责人： 年 月 日

（公 章）负责人 ： 年 月 日

定点零售药店申请书范文(篇7)

乐山市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位： 申请时间：

乐山市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意

向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，附以下材料（所有证照需提供原件当场审验）：

1、药品经营企业许可证复合件；

2、营业执照副本复印件；

3、税务登记证复印件；

4、工作人员一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、岗位，并附药学专业技术人员的职称证、执业证、身份证及营业员的职业资格证、身份证复印件）；

5、药店经营品种清单及上一业务收入情况；

6、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

7、药店内部完善的管理制度；

8、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

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写作模板：定点零售药店申请书

申请书要求一事一议，不同的对象有不同的申请书。在社会不断发展进步的现在，人们经常会遇到申请书的撰写，申请书以一种特殊的优势展现出来，这时究竟该怎么写好一篇申请书呢？经过搜索和整理，小编为大家呈现的写作模板：定点零售药店申请书，供大家借鉴和使用，希望大家分享！

定点零售药店申请书(篇一)

人力资源和社会保障局：

药房于年月成立。药店营业面积x平方米。现有在职员工x人,驻店药师x人，审方员x人，占在职员工的x%。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品xxx限诊断药品xxx零售业务,现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：

1,严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；

2,具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；

3,药房配备有药师x名，审方员x名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；

4,严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。

5,严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保管理水平。

经过药店根据x市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。

特此申请将药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！

申请人：xxx

20xx年x月x日

定点零售药店申请书(篇二)

人力资源和社会保障局：

药房于年月成立。药店营业面积x平方米。现有在职员工x人，驻店药师x人，审方员x人，占在职员工的x %。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品限诊断药品零售业务，现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：

1、严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；

2、具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；

3、药房配备有药师x名，审方员x名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；

4、严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。

5、严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保管理水平。

经过药店根据x市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。

特此申请将x药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！

申请人：

xxxx年xx月xx日

定点零售药店申请书(篇三)

人力资源和社会保障局：

钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷，成立于2**年元月，药店面积80平方米，现有职工2人，驻点药师1人，审方人1人。主要经营品种：中药饮片.中成药.化学药制剂，抗生素。生化药品。现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：

（1）：严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。

（2）：具备及时供应基本医疗保险用药。

（3）：严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策，规范内部管理制度。

（4）：严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管理水平。

经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店的资格。

特此申请药房列入我市医疗定点零售药店恳请批准！

定点零售药店申请书(篇四)

尊敬的药监局领导：

为了方便我市开发区火车站附近居民的用药需要，鉴于目前本区域内居住人口多，药店少，买药不方便等原因，本人申请在开办一家零售药店，拟开办药店名称叫“开发区省时省心药店”，请调查批准为谢。

一、申办人信息：

姓名：xxx，女，37岁，xxx学院（原xxx卫生学校）医疗专业毕业，中专文凭，开发区常住户口。

二、申办理由：

1、区域内药品供应不足。在火车站方圆500米内有3.5万人口，有3家药店，而且规模都不大，经营品种不够充足。据调查了解，不少常用的药品经常都不能在这里买到，买药者不得不花钱坐车到兴义市区大药房购买。这无疑延迟了患者治疗时间，增加了很多不必要的开支。

2、拟开办药店的选址卫生环境好，交通便利，很方便用药人群。

三、拟定药店营业员情况：营业员2名，具有药师资格。

四、拟申请经营范围：西药、中成药、抗生素、化学制剂、医用耗材等。

特此申请，请审核批示。

申请人：

xx年xx月xx日

范文推荐：基本医疗保险定点零售药店申请书(7篇)

申请书是表达请求意愿的实用性文章。随着我们科技文化不断发展，我们经常需要编写一些申请书，申请书给我们证明了它存在的意义，想要写好一篇优秀的申请书该怎么去写呢？下面是由小编为大家整理的“范文推荐：基本医疗保险定点零售药店申请书(7篇)”，仅供您在工作和学习中参考。

基本医疗保险定点零售药店申请书 篇1

人力资源和社会保障局：

药房于年月成立。药店营业面积x平方米。现有在职员工x人,驻店药师x人，审方员x人，占在职员工的x%。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品xxx限诊断药品xxx零售业务,现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：

1,严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；

2,具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；

3,药房配备有药师x名，审方员x名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；

4,严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。

5,严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保管理水平。

经过药店根据x市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。

特此申请将药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！

申请人：xxx

20xx年x月x日

基本医疗保险定点零售药店申请书 篇2

人力资源和社会保障局：

药房于年月成立。药店营业面积x平方米。现有在职员工x人，驻店药师x人，审方员x人，占在职员工的x %。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品限诊断药品零售业务，现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：

1、严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；

2、具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；

3、药房配备有药师x名，审方员x名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；

4、严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。

5、严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保管理水平。

经过药店根据x市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。

特此申请将x药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！

申请人：

xxxx年xx月xx日

基本医疗保险定点零售药店申请书 篇3

_________劳动和社会保障局：

医疗卫生事关国计民生，关系到人民群众的身体健康，是当前社会高度关注的热点之一。改革开放三十年来，_________的医疗卫生事业不断发展，使越来越多的普通百姓感受到医疗发展带来的益处。xxx医院是由湖北省卫生厅批准设置，_________卫生局登记注册的一级二级精神病专科医院，医院开设床位75张，核准设置专业为：xxx……配有X光机、B超、心电图、十六道脑电地形图、全自动生化仪、远程心理CT诊断系统、全自动血液分析仪、尿液分析仪等诊疗仪器等。xxx医院条件较好且收费较低。病房医疗设施齐全，宽敞明亮，并有24小时热水供应系统。医院占地面积3566.61㎡，建筑面积5000㎡.医院共有医务人员35名，其中高级职称者5名，中级职称7名。

据测算，武汉约有12万精神病人，而住院床位不足3000张。全国状况类似：每1000名精神病人仅有6张病床，95%以上的病人住不进医院。xxx医院作为武汉民营精神病专科医院，可在一定程度上逐步缓解全市12万精神病患者的看病难题。作为公立精神病医院的补充，我院起步之初我院重点面向特困、弱势人群开展了一系列的优惠帮扶活动，并涉及到了武汉城市圈。这样的活动得到了上级领导的肯定，引起了广大新闻媒体的关注。

医疗保险制度的实施给医院带来了挑战和新的发展机遇。在医疗保险体系中，医院是整个医疗保险制度运行和管理的中心环节。随着定点医院的增加，病人选择权的增加，医院之间的竞争会进一步的加剧。竞争机制的完善和病人选医院、选医生的普及，必将进一步促使医院的医疗质量和管理质量向良性发展。基本医疗保险推动了医院树立全新的医疗质量概念。鉴于此，特向贵局申请将我院设为医疗保险定点医院，更好的服务于广大市民，减轻精神疾病患者对社会的压力。

xxx医院

XXXX年X月X日

基本医疗保险定点零售药店申请书 篇4

甲方：_________

乙方：_________

根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发[1999]16号)的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下：

第一条甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。

第二条乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方分配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。

乙方必须配备专(兼)职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。

第三条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。

第四条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药。

第五条参保人员持本人定点医疗机构医生开具有处方(以下称外配处方)到乙方调剂，乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后才能予以调剂。

第六条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

第七条乙方无正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请示。若认定外配处方配伍或剂量有疑议时，要告知参保人员，原开处方的医生修改后再给予调剂。

第八条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。

第九条参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。

若需要支付现金(药品需用参保人员个人负担部分)或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。

第十条乙方按规定(月、双月、季)将参保人员使用个人帐户在乙方购药费清单送给甲方以备核查(内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量药费等)。

第十一条乙方向甲方交送审核的药费中，有下列情况之一者由乙方负责：

(一)处方与基本医疗保险证明相关的资料项目不符，乙方仍予以受理;

(二)参保人员持用伪造、变造或外观上足以辨认为不实处方，乙方仍予受理;

(三)未依照处方调剂;

(四)调剂的处方不属于基本医疗保险给付范围;

(五)出售的药品中出现假药、劣药;

(六)违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价，其差价部分应予追回。

第十二条乙方有出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂以及药店与医院全谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格。

第十三条甲方如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。

第十四条甲方应于乙方送达药品费申请之日起_________日办理暂付事宜，暂付款按审核后总额的90%按期支付给定点药店，其余10%留作保证金，根据年终考核审定情况最迟于次年_________月_________日前结算。

第十五条乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费，应定期向甲方申报药品费清单申请核付。

第十六条甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。

第十七条在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，自吊销之日起终止协议。乙方变更法人代表者，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。

第十八条双方无论以何种理由终止协议，必须提前_________日通知对方。

第十九条甲乙双方在药品费结算或遇违约出现争议时，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第二十条如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。

第二十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十二条本协议有效期_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

第二十三条协议期满，经双方协商，可以在协议期满前_________个月内续签。

第二十四条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________

法人代表(签名)：_________法人代表(签名)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________

基本医疗保险定点零售药店申请书 篇5

城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议文本

甲方：统筹地区社会保险经办机构

乙方：××定点零售药店

根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔１９９９〕１６号）的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下：

第一条甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《××城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。

第二条乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。

乙方必须配备专（兼）职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。

第三条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。

第四条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药。

第五条参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方（以处称外配处方）到乙方调剂，乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后才能予以调剂。

第六条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

第七条乙方无正当理由，不能拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。

第八条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。

第九条参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。

若需要支付现金（药品需参保人员个人负担部分）或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。

第十条乙方按规定（月、双月、季）将参保人员使用个人帐户在乙方购药费清单交送给甲方以备核查（内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等）。

第十一条乙方向甲方交送审核的药费中，有下列情况之一者由乙方负责：

（一）处方与基本医疗保险证明相关的资料项目不符，乙方仍予以受理；

（二）参保人员持用伪造、变造或外观上足以辨认为不实处方，乙方仍予受理；

（三）未依照处方调剂；

（四）调剂的处方不属于基本医疗保险给付范围；

（五）出售的药品中出现假药、劣药；

（六）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价，其差价部分应予追回。

第十二条乙方有出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂以及药店与医院合谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格。

第十三条甲方如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。

第十四条甲方应于乙方送达药品费申请之日起×日内办理暂付事宜，暂付款按审核后总额的９０％按期支付给定点药店，其余１０％留作保证金，根据年终考核审定情况最迟于次年×月×日前结算。

基本医疗保险定点零售药店申请书 篇6

尊敬的药监局领导：

为了方便我市开发区火车站附近居民的用药需要，鉴于目前本区域内居住人口多，药店少，买药不方便等原因，本人申请在开办一家零售药店，拟开办药店名称叫“开发区省时省心药店”，请调查批准为谢。

一、申办人信息：

姓名：xxx，女，37岁，xxx学院（原xxx卫生学校）医疗专业毕业，中专文凭，开发区常住户口。

二、申办理由：

1、区域内药品供应不足。在火车站方圆500米内有3.5万人口，有3家药店，而且规模都不大，经营品种不够充足。据调查了解，不少常用的药品经常都不能在这里买到，买药者不得不花钱坐车到兴义市区大药房购买。这无疑延迟了患者治疗时间，增加了很多不必要的开支。

2、拟开办药店的选址卫生环境好，交通便利，很方便用药人群。

三、拟定药店营业员情况：营业员2名，具有药师资格。

四、拟申请经营范围：西药、中成药、抗生素、化学制剂、医用耗材等。

特此申请，请审核批示。

申请人：

xx年xx月xx日

基本医疗保险定点零售药店申请书 篇7

定点药店服务协议

甲方：某县医疗保险基金管理中心

乙方：

为保证所有城乡医保参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家药品监督管理局颁发的关于印发《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（社部发[1999]14号），《？？省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》×劳字[1999]69号），《××市城镇职工医疗保险制度改革实施方案（试行）》（滁政[1999]174号）文有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医院。服务范围：医保职工门诊、住院就诊。协议如下：

第一条甲乙双方应认真贯彻国家、省、市、县有关政策和各项配套文件的规定。双方应教育参保人员和医务人员自觉遵守医疗保险各项规章制度，双方有权向对方提出合理建议。

第二条乙方根据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，依据医保政策法规制定相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需要查看参保人员病历资料、询问当事人等乙方应予以配合。

第三条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第四条甲乙双方应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，热心为参保人员服务；参保人员在乙方就诊时发生医疗事故，乙方应在事故发生之日起二日内通知甲方，多次发生医疗责任事故并造成严重后果，甲方可单方面解除协议。

第五条甲方应为参保人员提供专用就诊证历、处方，乙方在参保人员就诊时应认真填写，并验明身份和证历。

第六条乙方应为已参保人员建立门诊及住院病历，记录时应清晰、准确、完整，妥善保存备查；门诊处方病历应保存两年，住院病历应保存十五年。

第七条乙方必须保证为参保人员提供符合基本医疗服务范围内的药品目录的药品和住院床位标准；掌握用药范围和住院标准，对不符合住院条件和故意拖延住院时间所增加的医疗费用，甲方不予支付。

第八条乙方因技术和设备条件限制，不能诊治的疾病，应严格按规定和程序为参保人员办理转诊、转院手续；乙方有能力诊治的病人转出，转出后医疗费用甲方不予支付；乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围用药、医疗服务，应征得参保人员或家属的同意（应签字）。

第九条甲乙双方应严格执行本协议规定的费用结算管理办法。乙方应在每月十号左右将参保人员上月住院医疗费用、刷卡费用、诊疗项目、药品清单等有关资料报甲方，甲方核清后于二十五号之前向乙方支付所发生符合基本医疗保险范围的医疗费用，并按有关规定在支付的医疗费用中按月扣除10%的质量保证金，年底考核一并算清。

第十条乙方应热忱为参保人员提供服务，特别是参保人员需刷卡、充值应及时给予办理，如有特殊情况应讲清说明。

第十一条本协议有效期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。甲乙双方无论何种理由终止协议，必须提前三十天通知对方。

第十二条本协议有效期自二00年月日起至二00年月日止。

第十三条协议期满，双方可以续签协议。对未尽事宜，双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第十四条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：乙方：

法人代表：法人代表：

年月日

2024范文：定点零售药店申请书

申请书要求一事一议，不同的对象有不同的申请书。随着我们科技文化不断发展，我们可能会被上级要求撰写一份申请书，申请书的重要性是毋庸置疑的，想要写好一篇优秀的申请书该怎么去写呢？以下是小编收集整理的“2024范文：定点零售药店申请书”，希望能为您提供更多的参考。

人力资源和社会保障局：

药房于年月成立。药店营业面积x平方米。现有在职员工x人,驻店药师x人，审方员x人，占在职员工的x%。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品xxx限诊断药品xxx零售业务,现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：

1,严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；

2,具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；

3,药房配备有药师x名，审方员x名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；

4,严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。

5,严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保管理水平。

经过药店根据x市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。

特此申请将药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！

申请人：xxx

20xx年x月x日

医疗保险定点零售药店申请书

这份特别的“医疗保险定点零售药店申请书”一定能够给您带来不一样的感受。在人们越来越相信法律的社会中，申请书的使用场合也变得越来越多。比较正式的申请书尽量使用书面语言撰写。欢迎大家与身边的朋友分享吧！

医疗保险定点零售药店申请书 篇1

城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位：

申请时间：年月日

河南省医疗保险制度改革办公室统一印制

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，需附加以下材料：

1药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本；

2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；

3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

4、药品监督管理和物价部门监督检查合格证明材料；

5、劳动保障行政部门规定的其他材料。

医疗保险定点零售药店申请书 篇2

临沂市城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位（章）：—————————————

申请时间 ： —————————————

临沂市人力资源和社会保障局印制

填 表 说 明

一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。

二、申报单位需同时附以下材料：

1、书面申请；

2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本，《药品经营质量管理规范认证证书》原件；

3、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；

4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件，职工劳动合同签订登记表原件，职工花名册；执业药师注册证和药学技术职务资格证原件（同时报电子版药学技术人员花名册）；

5、药品经营品种价格清单（纸质和电子版）；

6、单位所处地理方位图及房契或租房协议；

7、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。

三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。

四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。

基 本

情 况

单位地址 所有制形式法人代表（负责人）联系人 单位邮箱 药品经营许可证号

营业执照注册号

职工人员情况

营业人员数职工总人数参加医疗保

单位名称

药学技术人员数

邮政编码

联系电话

联系电话

开户银行及帐号

有效期

营业期限

其中：高级职称 中级

职称 初级职称

其他

参加养老保险数

险数

签订劳动合

同数

申请单位意

（公章）

见 法人代表签字：

县 区 审 核 意 见

市 局 复 审 意 见

备注：

年 月 日

（公 章）负责人： 年 月 日

（公 章）负责人 ： 年 月 日

医疗保险定点零售药店申请书 篇3

徐州市城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位______________________

申请时间______________________

徐州市劳动和社会保障局印制

填写说明

一、该表(申请表共四页)用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：

（1）药品经营企业许可证及复印件、企业营业执照的副本及复印件；

（2）《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》及复印件；

（3）社会保险登记证及复印件;所有人员参加社会保险的证明材料；

（4）执业药师等药学技术人员资格证书、注册证原件及复印件；

（5）人员名册及劳动合同或聘用合同的复印件；

（6）药监培训合格证（上岗证）复印件；

（7）工作人员有效期内的健康证明材料；

（8）药品经营品种价格清单及上三业务收支情况表；

（9）一年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料；

（10）计算机设备清单；

（11）药店管理各项规章制度；

（12）定点零售药店概况（附：①方位图、②内部平面图、③建设部门或房管部门房屋面积证明、④ 500米服务半径内参保人员数量）；

（13）建设或房管部门出具的房屋面积证明材料及复印件；房契或租房协议及复印件；街道居委会出具的关于经营地点证明材料。

（14）劳动保障行政部门规定的其它材料

五、以上材料需要制作材料目录并装订成册（一式三份）。

医疗保险定点零售药店申请书 篇4

乐山市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位： 申请时间：

乐山市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意

向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，附以下材料（所有证照需提供原件当场审验）：

1、药品经营企业许可证复合件；

2、营业执照副本复印件；

3、税务登记证复印件；

4、工作人员一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、岗位，并附药学专业技术人员的职称证、执业证、身份证及营业员的职业资格证、身份证复印件）；

5、药店经营品种清单及上一业务收入情况；

6、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

7、药店内部完善的管理制度；

8、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

文章来源：http://m.swy7.com/a/5154489.html

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