个人工伤赔偿申请书怎么写

个人工伤赔偿申请书怎么写精选9篇。

非常荣幸为大家带来一篇有关“个人工伤赔偿申请书怎么写”的好文章。在社会信息化发展的进程中，我们使用到申请书的地方有很多。申请书是下情上达的一种好形式。在阅读后还请您收藏本网页网址！

个人工伤赔偿申请书怎么写(篇1)

申请人：xxxx，男，生于1965年3月3日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，农民，住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码：xxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxx。

申请事项：

一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;

二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：

三、请求依法裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资24000元(5个月x4800元);

四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴5月1日至5月31日期间的养老、失业、医疗保险。

五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。

事实与理由：

申请人于205月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。年10月5日，申请人在上白班过程中(7时至18时30分)，约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：

1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);

2、肌腱吻合术。

201月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，2014年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。

综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。

个人工伤赔偿申请书怎么写(篇2)

申请人:杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号:xxxxxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人:xxx宁海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路X号 。

1、请求被申请人为申请人补办xxx年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

申请人于xxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏xxx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏xxx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为:右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx年5月17日xxx市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

2、要求：(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;(2) 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的`;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。

2、要求：( 1)签订服务协议的医疗机构进行;(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

2、要求：( 1)因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认;(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具

1、标准： 原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付 。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

1、标准： 完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%

大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%

部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%

2、要求：(1)在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费

1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。

1、标准：一级 24个月的本人工资 二级 22个月的本人工资 三级 20个月的本人工资 四级 18个月的本人工资

2、要求：(1)评定伤残等级后，停发医疗待遇。(2)致残被鉴定一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付

1、标准：一级 本人工资的90% ; 二级 本人工资的85% ;三级 本人工资的80% ;四级 本人工资的75%。

2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额 。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

个人工伤赔偿申请书怎么写(篇3)

工伤保险赔偿流程，2013年后《工伤保险条例》第三十九条，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。以下小编为大家整理了深圳工伤保险赔偿申请流程的相关内容，希望对大家有所帮助！

一、深圳工伤保险赔偿申请的申请材料

（一）职工负伤的，应提供如下材料：

1、《深圳市工伤认定书》（复印件一份，验原件）；

2、《深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论》或《深圳市工伤职工自愿不做鉴定保证书》（原件一份）；

3、工伤医疗门诊病历本、出院小结、医疗费用收据和费用明细清单（原件、复印件各一份）；

4、单位银行账号、职工本人的银行存折（复印件一份，验原件）。

（二）职工因工死亡的，应提供如下材料：

1、《深圳市工伤认定书》；

2、《死亡通知书》或《火化证明》；

3、家庭成员的从业及经济收入证明材料

4、直系亲属应提供身份证、户口本及子女的准生证、出生证、独生子女证；

5、有婚姻关系的，应提供结婚证件；

6、供养亲属属于未成年人的，需提交在学校、幼儿园就读证明材料；

7、发生抢救医疗费用的，应提供医疗抢救记录、医疗费用收据和费用明细清单；

8、供养直系亲属全身近照一张及被供养人的银行存折；

9、“一次性工亡补助金”受益人不能前来领取的，应提供公证部门出具的委托公证书；

10、直系亲属户籍证明；

11、单位证明；

12、属机动车事故伤害的，需提供《道路交通事故损害赔偿调解书》。

二、深圳工伤保险赔偿申请的受理机关

市社会保险基金管局各区社保分局、社保管理站。咨询电话：12333

三、深圳工伤保险赔偿申请的办事程序

（一）申请人提交申请材料。

（二）受理材料。申请材料齐全的，应当场受理并出具受理通知书。

1、申请材料不齐全或者不符合法定形式而当场又？能补正的，受理部门出具不予受理通知书，并一次注明需要补正的全部内容；

2、受理机关接收申请材料后发现申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当在5个工作日内书面一次告知申请人需要补正的全部内容。

3、申请人补正材料后，可重新申请。

（三）审查批准。

四、办理时限

自受理之日起60日内。到边远地区（新疆、西藏、内蒙古、青海）调查时为受理之日起90日内。

五、办理后获得的证件名称及有效期

《深圳市工伤保险待遇行政审批（核准）决定书》，无有效期限规定。

六、收费标准

不收费

七、网上受理和状态查询

网上受理：

状态查询：

个人工伤赔偿申请书怎么写(篇4)

建立工伤保险有利于促进安全生产，保护和发展社会生产力。以下是小编为大家整理的广州如何申请工伤保险赔偿相关内容，仅供参考，希望能够帮助大家！

办理材料：

1、《广州市社会保险工伤待遇申请表》一式三份，由申请人签名并加盖单位公章；（表格网上下载）

2、《工伤认定决定书》原件及复印件；

3、《广州市劳动能力鉴定结论》原件及复印件；

4、工伤职工有效身份证明（居民身份证、社会保障（市民）卡、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、护照等）；

5、被评定为五至十级伤残的工伤职工选择不保留劳动关系的，应提交单位出具的《离职证明》原件及复印件；

6、申请待遇发放途径为对私的以及建筑企业工伤保险待遇申领，需提供待遇享受人半年内有使用记录的本市工、农、中、建行、邮政银行或农商行结算帐户存折原件及印有帐号的页面复印件或银行卡的开卡申请表（原件及复印件）；

7、申领工伤伙食补助费的，需提交由医保经办机构出具《广州市城镇职工工伤保险住院医疗费用结算单》；

8、建筑企业工伤保险待遇申领在上述材料的基础上，需要办理不缴费人员增员的，还需提供《广州市劳动用工和社会保险增减员表》（若工伤职工所属单位为分包方，则增减员表需同时加盖总包及分包公司公章）；

9、相关政策规定需要提交的其他材料。

备注：

被评定为一至四级伤残的工伤职工选择《广州市社会保险工伤待遇申请表》方式二进行待遇申领，即待到达法定退休年龄才办理退休的，需在其达到法定退休年龄时办理退休手续。

办理流程

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当在二十四小时内通知统筹地区劳动保障行政部门及其参保的社会保险经办机构，并自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出书面工伤认定申请，并办理申领待遇手续。

办理时限及费用

1、办理期限：

1个工作日内办妥；

2、收费标准：

不收费。

个人工伤赔偿申请书怎么写(篇5)

被申请人：四川XXX机械设备租赁有限公司，法定代表人：XXXX，地址：XXX，联系电话：XXX。

申请事项：

一、裁决被申请人支付申请人工伤赔偿款95564元(医疗费5356元、伤者住院期间的伙食补助费210元、生活护理费560元、工伤期间的工资19113元、交通食宿费1515元、鉴定费1000元、一次性伤残补助金24850元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金43070元);

二、裁决被申请人支付申请人经济补偿金7100元;

三、裁决被申请人支付申请人年终奖1xxx元;

四、裁决被申请人解除与申请人的劳动关系。

事实与理由：

申请人从xxx4年2月28日到被申请人处工作，被申请人没有为申请人购买工伤保险，申请人月工资为3550元。申请人于xxx5年4月20日在被申请人处工作时左手指受伤。xxx5年12月1日被成都市人力资源和社会保障局认定为工伤。xxx5年12月29日被成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。申请人多次找被申请人要求工伤赔偿，但被申请人却迟迟不处理。被申请人的行为不仅违反了法律规定，而且使申请人的合法权益受到严重侵犯。

综上，申请人为维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》等法律的相关规定，特诉至贵委，请依法裁决。

个人工伤赔偿申请书怎么写(篇6)

一、20xx工伤赔偿申请书

申请人：王XX，男，1980年5月11出生，汉族，XX市XX区XX公司职工，住XX市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXXXXXX

被申请人：XX市XXXXXX有限责任公司

地址：XX市XX区XXX街道XXX号

法定代表人：李XX

职务：董事长

电话：XXXXXXXX

邮编：1000XX

申请事项和理由：

申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结，下达了[XXXXX]X法民初字第XXX号民事判决书，并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王XX工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于XXXX年XX月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

XX市XX区人民法院

申请人：王XX

XXXX年XX月XX日

附件：XX人民法院民事判决书1份

二、一到四级工伤赔偿是多少

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；

（2）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；

（3）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

三、5级至10级工伤伤残赔偿标准

1、职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；

（2）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

2、职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的.本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；

（2）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

个人工伤赔偿申请书怎么写(篇7)

申请人：王x，男，汉族，20xx年4月27日生，住河南省睢xxxxxxxxxx，身份证号码411422xxxxxxxxxxxxx;联系电话：137xxxxxxxxxx。

被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地XX市XX区xx路xx号，法定代表人xxx，职务经理。

申请请求：

1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

10，请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。

以上合计为：137458元。

事实和理由：

20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往XX市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。

申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。

此致

劳动争议仲裁委员会

申请人：

日期：

个人工伤赔偿申请书怎么写(篇8)

甲方： 乙方：

协议书

签订时间：

签订地点：

甲方(赔偿义务人)：

地址：

法定代表人(主要负责人)：

乙方(赔偿权利人)：

身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复;本次事故发生的主要原因在于乙方违反操作规范，未按照工作流程操作所致，其主要责任在于乙方。但鉴于乙方是在用工期间发生本次事故，作为用人单位，应按照相关法律的规定妥善解决乙方受伤事宜,现双方经友好协商，自愿达成如下协议:

一、鉴于乙方不构成伤残，按照法律规定，乙方不享有伤残赔偿金、一次性医疗补助费、一次性就业补助费或伤残津贴等伤残保险待遇。

二、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的挂号费、住院费、手术费、治疗费和医药费等费用清单上所列明的全部医疗费用共计 元(大写:人民币 ),甲方已经全部付清;

三、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付交通费、食宿费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、后续治疗费等各项医疗保

甲方： 乙方：

险待遇共计人民币 元(大写: )。本协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。(包括后续治疗费用)

四、针对上述第三项费用，付款方式为 。

五、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活护理等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

六、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

七、乙方领取甲方支付的上述款项后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付全部款项的20%的违约金。

八、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

十、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字捺印后即发生法律效力。

十一、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神

甲方： 乙方： 出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章: 乙方签字:

时间: 时间: 见证人:

个人工伤赔偿申请书怎么写(篇9)

2020最新深圳工伤保险赔偿申请指南

现在许多人都不清楚深圳工伤保险赔偿流程，是工伤保险待遇的核准办理过程。我们最好提前了解清楚，有备无患。下面小编带您一起了解详细过程。

一、深圳工伤保险赔偿申请的申请材料

(一)职工负伤的，应提供如下材料：

1、《深圳市工伤认定书》(复印件一份，验原件);

2、《深圳市工伤(职业病)职工劳动能力鉴定结论》

或《深圳市工伤职工自愿不做鉴定保证书》(原件一份);

3、工伤医疗门诊病历本、出院小结、医疗费用收据和费用明细清单(原件、复印件各一份);

4、单位银行账号、职工本人的银行存折(复印件一份，验原件)。

(二)职工因工死亡的，应提供如下材料：

1、《深圳市工伤认定书》;

2、《死亡通知书》或《火化证明》;

3、家庭成员的从业及经济收入证明材料

4、直系亲属应提供身份证、户口本及子女的准生证、出生证、独生子女证;

5、有婚姻关系的，应提供结婚证件;

6、供养亲属属于未成年人的，需提交在学校、幼儿园就读证明材料;

7、发生抢救医疗费用的，应提供医疗抢救记录、医疗费用收据和费用明细清单;

8、供养直系亲属全身近照一张及被供养人的银行存折;

9、“一次性工亡补助金”受益人不能前来领取的，应提供公证部门出具的委托公证书;

10、直系亲属户籍证明;

11、单位证明;

12、属机动车事故伤害的，需提供《道路交通事故损害赔偿调解书》。

二、深圳工伤保险赔偿申请的受理机关

市社会保险基金管局各区社保分局、社保管理站。

咨询电话：12333

三、市社会保险基金管局各区社保分局、社保管理站

(一)申请人提交申请材料。

(二)受理材料。申请材料齐全的，应当场受理并出具受理通知书。

1.申请材料不齐全或者不符合法定形式而当场又?能补正的，受理部门出具不予受理通知书，并一次注明需要补正的全部内容;

2.受理机关接收申请材料后发现申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当在5个工作日内书面一次告知申请人需要补正的全部内容。

3.申请人补正材料后，可重新申请。

(三)审查批准。

四、办理时限

自受理之日起60日内。到边远地区(新疆、西藏、内蒙古、青海)调查时为受理之日起90日内。

五、办理后获得的证件名称及有效期

《深圳市工伤保险待遇行政审批(核准)决定书》，无有效期限规定。  自受理之日起60日内。到边远地区(新疆、西藏、内蒙古、青海)调查时受理之日起90日内。

六、收费标准

不收费

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个人工伤赔偿申请书精选

随着工作上的事务越来越繁忙，人们常常会遇到写申请书的时候，不同的场景需要用到的申请书也有所不同，申请书应该怎么写才好？小编陆续为大家整理了个人工伤赔偿申请书精选，欢迎阅读，希望你能够喜欢并分享！

个人工伤赔偿申请书 篇1

一：

申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

被申请人：北京市******有限责任公司

地址：北京市朝阳区***街道***号

法定代表人：李** 职务：董事长

电话：******** 邮编：1000**

申请事项和理由：

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市**区人民法院

二：

申请人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判决书1份

工伤赔偿申请书如何写

申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申请人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。

事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

三：

申请人：xxx

二oox年xx月xx日

工伤赔偿申请书范文：

申请人：某某性别：x年龄：xx岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人：某某某年某月某日

个人工伤赔偿申请书 篇2

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡；xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

申请人：尹xx

20xx年12月25日

个人工伤赔偿申请书 篇3

一、一次性伤残补助金

一级伤残为27个月的本人工资；

二级伤残为25个月的本人工资；

三级伤残为23个月的本人工资；

四级伤残为21个月的本人工资；

五级伤残为18个月的本人工资；

六级伤残为16个月的本人工资；

七级伤残为13个月的本人工资，

八级伤残为11个月的本人工资，

九级伤残为9个月的本人工资，

十级伤残为7个月的本人工资。

二、一次性工伤医疗补助金

五级伤残为20个月的本人工资；

六级伤残为17个月的本人工资；

七级伤残为13个月的本人工资；

八级伤残为10个月的本人工资；

九级伤残为7个月的本人工资；

十级伤残为4个月的本人工资。

三、一次性伤残就业补助金

五级伤残为32个月的本人工资；

六级伤残为28个月的本人工资；

七级伤残为25个月的本人工资；

八级伤残为21个月的本人工资；

九级伤残为17个月的本人工资

十级伤残为13个月的本人工资。

个人工伤赔偿申请书 篇4

被申请人：四川XXX机械设备租赁有限公司，法定代表人：XXXX，地址：XXX，联系电话：XXX。

申请事项：

一、裁决被申请人支付申请人工伤赔偿款95564元(医疗费5356元、伤者住院期间的伙食补助费210元、生活护理费560元、工伤期间的工资19113元、交通食宿费1515元、鉴定费1000元、一次性伤残补助金24850元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金43070元);

二、裁决被申请人支付申请人经济补偿金7100元;

三、裁决被申请人支付申请人年终奖1xxx元;

四、裁决被申请人解除与申请人的劳动关系。

事实与理由：

申请人从xxx4年2月28日到被申请人处工作，被申请人没有为申请人购买工伤保险，申请人月工资为3550元。申请人于xxx5年4月20日在被申请人处工作时左手指受伤。xxx5年12月1日被成都市人力资源和社会保障局认定为工伤。xxx5年12月29日被成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。申请人多次找被申请人要求工伤赔偿，但被申请人却迟迟不处理。被申请人的行为不仅违反了法律规定，而且使申请人的合法权益受到严重侵犯。

综上，申请人为维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》等法律的相关规定，特诉至贵委，请依法裁决。

个人工伤赔偿申请书 篇5

申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

个人工伤赔偿申请书 篇6

申请人：王x，男，汉族，20xx年4月27日生，住河南省睢xxxxxxxxxx，身份证号码411422xxxxxxxxxxxxx;联系电话：137xxxxxxxxxx。

被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地XX市XX区xx路xx号，法定代表人xxx，职务经理。

申请请求：

1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

10，请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。

以上合计为：137458元。

事实和理由：

20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往XX市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。

申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。

此致

劳动争议仲裁委员会

申请人：

日期：

个人工伤赔偿申请书 篇7

建立工伤保险有利于促进安全生产，保护和发展社会生产力。以下是小编为大家整理的广州如何申请工伤保险赔偿相关内容，仅供参考，希望能够帮助大家！

办理材料：

1、《广州市社会保险工伤待遇申请表》一式三份，由申请人签名并加盖单位公章；（表格网上下载）

2、《工伤认定决定书》原件及复印件；

3、《广州市劳动能力鉴定结论》原件及复印件；

4、工伤职工有效身份证明（居民身份证、社会保障（市民）卡、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、护照等）；

5、被评定为五至十级伤残的工伤职工选择不保留劳动关系的，应提交单位出具的《离职证明》原件及复印件；

6、申请待遇发放途径为对私的以及建筑企业工伤保险待遇申领，需提供待遇享受人半年内有使用记录的本市工、农、中、建行、邮政银行或农商行结算帐户存折原件及印有帐号的页面复印件或银行卡的开卡申请表（原件及复印件）；

7、申领工伤伙食补助费的，需提交由医保经办机构出具《广州市城镇职工工伤保险住院医疗费用结算单》；

8、建筑企业工伤保险待遇申领在上述材料的基础上，需要办理不缴费人员增员的，还需提供《广州市劳动用工和社会保险增减员表》（若工伤职工所属单位为分包方，则增减员表需同时加盖总包及分包公司公章）；

9、相关政策规定需要提交的其他材料。

备注：

被评定为一至四级伤残的工伤职工选择《广州市社会保险工伤待遇申请表》方式二进行待遇申领，即待到达法定退休年龄才办理退休的，需在其达到法定退休年龄时办理退休手续。

办理流程

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当在二十四小时内通知统筹地区劳动保障行政部门及其参保的社会保险经办机构，并自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出书面工伤认定申请，并办理申领待遇手续。

办理时限及费用

1、办理期限：

1个工作日内办妥；

2、收费标准：

不收费。

个人工伤赔偿申请书 篇8

申请人：谢xx(又名谢X)，男，汉族，xxx年9月21日出生，xx省xx县人。住xx省xx县XX镇人民政府旁。联系电话：xxxxxxxxxxx

仲裁请求：

1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);

2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按xx省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费10元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

事实及理由：

申请人谢xx系被申请人xx县XX水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。xxx年2月8日上午9时许，申请人谢xx被临时安排到xx县X心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢xx在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢xx被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢xx出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，xx县人力资源和社会保障局于xxx年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向xx县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。xxx年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。xxx年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，xx省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。

个人工伤赔偿申请书 篇9

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤（XXX人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

个人工伤赔偿申请书8篇

随着人们开始追求物质精神需求时，有不少人都开始逐渐需要编写申请书了，申请书是一种不同于传统文稿的专用文稿，怎样才能写好一份高质量申请书？小编特别为你收集的“个人工伤赔偿申请书8篇”，相信一定会对你有所帮助。

个人工伤赔偿申请书 篇1

申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

个人工伤赔偿申请书 篇2

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366。81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。

此致

申请人：

20xx年12月25日

个人工伤赔偿申请书 篇3

工伤保险，是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。以下是小编为大家整理的北京申请工伤赔偿的流程相关内容，仅供参考，希望能够帮助大家！

医疗赔偿

一、北京工伤医疗待遇分三种情况

1、医疗待遇

2、停工留薪期

3、一次性医疗补助金

二、伤残赔偿

伤残赔偿标准分四种情况

1、一次性伤残补助金

2、伤残津贴

3、生活护理费经劳动能力鉴定

4、一次性伤残就业补助金

三、死亡赔偿

死亡赔偿待遇有三种：

1、丧葬补助金

2、供养亲属抚恤金

3、一次性工亡补助金

注意：

1、本人工资：本人工资是指职工受伤前用人单位为其连续12个月缴纳工伤保险费的月平均缴费工资；用人单位缴费不满12个月的，以实际缴费月数的缴费工资之和平均计算本人工资。

2、伤职工在停工留薪期内或者尚未作出劳动能力鉴定结论的，用人单位不得与之解除或者终止劳动合同。

办理流程

职工经劳动和社会保障行政部门已认定为工伤，劳动鉴定机构已进行劳动能力鉴定、伤残等级达到一至十级的，企业在接到劳动鉴定结论之日起十五日内办理受伤职工工伤保险待遇核准手续。

办理地点

北京市社会保险基金管理中心

地址：北京市西城区永定门西街5号

邮编：100050

个人工伤赔偿申请书 篇4

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤（XXX人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

个人工伤赔偿申请书 篇5

申请人：xxxx，男，生于1965年3月3日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，农民，住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码：xxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxx。

申请事项：

一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;

二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：

三、请求依法裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资24000元(5个月x4800元);

四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴5月1日至5月31日期间的养老、失业、医疗保险。

五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。

事实与理由：

申请人于205月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。年10月5日，申请人在上白班过程中(7时至18时30分)，约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：

1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);

2、肌腱吻合术。

201月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，2014年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。

综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。

个人工伤赔偿申请书 篇6

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由207月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

个人工伤赔偿申请书 篇7

申 请 人 ：XX，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：XXXX

住 址：XXXX

电 话：XXXX

被申请人：XXXX

地 址：XXX

法定代表人：XXX

电话：XXXX

业务人员：XXXX

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤（XXX人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此 致

XX劳动仲裁委员会

申诉人：**

二0XX年二月二十日

个人工伤赔偿申请书 篇8

申请人：**，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：**

住址：**

电话：**

被申请人：**

地址：*

法定代表人：*

电话：*

业务人员：*

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被**市人力资源和社会保障局会认定为工伤（*人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为*（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

*劳动仲裁委员会

申诉人：***

二0**年二月二十日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份

工伤赔偿申请书范文精选

由于社会生产的进步，经常会有遇上需要写好申请书的时候，申请书可以更好的去沟通上下级。你知道申请书包含哪些内容要素吗？下面，我们为你推荐了工伤赔偿申请书范文，希望你更多关注本网站更新。

工伤赔偿申请书范文【篇1】

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：XXX建材有限公司

地址：

法定代表人：

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

事实与理由：

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825X号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863X号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了X人社工认字[20xx]第X号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】XXX号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

X市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：X

XX年 X月 X日

工伤赔偿申请书范文【篇2】

申请人：尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：xx

20xx年x月x日

工伤赔偿申请书范文【篇3】

法院：

申请人：xxx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县楼x栋单元x室。

请求事项：

1、恳请给予受害人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，所长驾驶晋HW6699轿车带领、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成死亡;、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。特此申请。

申请人：xxx

日期：20xx年X月XX日

工伤赔偿申请书范文【篇4】

申请人：赵家传，男，48岁，住 。

委托代理人：王松柏，xx事务所律师。

被申请人： 。

法定代表人：吴明，公司经理。

公司地址： 。

申请请求：

1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：赵家传

20xx年9月24日

工伤赔偿申请书范文【篇5】

申请人：王xx

xxxx年xx月xx日

申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日

被申请人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。

事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

xxxx劳动和社会保障局

申请人：xxx

xx年xx月xx日

工伤赔偿申请书范文【篇6】

尊敬的鹤煤八矿工伤鉴定小组的领导您们好：

我叫师家方，现年59岁，我自1974年参加工作至__年10月退休，期间一直在鹤壁煤业股份有限公司第八煤矿从事井下工作38年零8个月，长期接触矿尘，__年10月到龄退休，并于__年10月14日参加离岗前的身体检查，__年11月18日经鹤壁煤业有限公司总医院诊断为尘肺壹期后经河南省劳动能力鉴定中心专家组鉴定为七级工伤，矿上理应按照国家工伤保险赔偿条例对我给予经济赔偿，然而从__年11月至今我多次找矿上有关科室部门申请工伤赔偿，由于诸多原因至今尚未对我赔付，这几年我的身体经常胸闷气短、呼吸困难、四肢乏力、心情低落。

今日闻悉矿上成立了工伤鉴定赔偿小组，我的心情顿如拨云见日，所以恳请矿工伤鉴定小组的领导们按照国家工伤保险赔偿条例给我办理为盼。

申请人：师家方恳盼

20__年_月_日

工伤赔偿申请书精选11篇

伴随着人们思想的提升，我们会使用上申请书。申请书应该有哪些内容？本文将为大家详细介绍《工伤赔偿申请书》这部作品，强烈建议你能收藏本页以方便阅读！

工伤赔偿申请书 篇1

申请人：宋河，性别，男，年龄，43岁，住贵州省安顺市西秀区轿子山镇夏尔村前寨组，电话：13595313246。

申请事实和理由：申请人于3月8日在黔西县黔鑫煤矿参加工作，属合同制，于205月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后，在取下锚杆机套筒时，由于锚杆机突然转动，把宋河右手拇指绞断，事故发生后，由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于年06月17日出院。申请人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险，于2010年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于2010年9月12日在贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定，并于2010年10月19日被贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。

请求仲裁：请求被申请仲裁单位黔西县黔鑫煤矿赔偿申请人工伤补助金人民币叁万零捌佰伍拾叁元整(￥：30853.00元);就业补助金人民币伍万伍仟零玖拾伍元整(￥：55095.00元);停工留薪补助金壹万壹仟零壹拾伍元(￥：11015.00元);赔偿护理费、生活费、鉴定费人民币陆仟捌佰柒拾元整(￥6870.00元)，赔偿申请人交通费玖佰元(￥：900.00元)，赔偿申请人合计人民币壹拾伍万玖仟捌佰陆拾捌元整(￥：159868.00元)，并承担本次仲裁费用。(注：申请人在被申请单位月工资人民币肆仟伍佰元(￥：4500.00元)。

工伤赔偿申请书 篇2

一、一次性伤残补助金

一级伤残为27个月的本人工资；

二级伤残为25个月的本人工资；

三级伤残为23个月的本人工资；

四级伤残为21个月的本人工资；

五级伤残为18个月的本人工资；

六级伤残为16个月的本人工资；

七级伤残为13个月的本人工资，

八级伤残为11个月的本人工资，

九级伤残为9个月的本人工资，

十级伤残为7个月的本人工资。

二、一次性工伤医疗补助金

五级伤残为20个月的本人工资；

六级伤残为17个月的本人工资；

七级伤残为13个月的本人工资；

八级伤残为10个月的本人工资；

九级伤残为7个月的本人工资；

十级伤残为4个月的本人工资。

三、一次性伤残就业补助金

五级伤残为32个月的本人工资；

六级伤残为28个月的本人工资；

七级伤残为25个月的本人工资；

八级伤残为21个月的本人工资；

九级伤残为17个月的本人工资

十级伤残为13个月的本人工资。

工伤赔偿申请书 篇3

申请人：尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：xx

20xx年x月x日

工伤赔偿申请书 篇4

建立工伤保险有利于促进安全生产，保护和发展社会生产力。以下是小编为大家整理的广州如何申请工伤保险赔偿相关内容，仅供参考，希望能够帮助大家！

办理材料：

1、《广州市社会保险工伤待遇申请表》一式三份，由申请人签名并加盖单位公章；（表格网上下载）

2、《工伤认定决定书》原件及复印件；

3、《广州市劳动能力鉴定结论》原件及复印件；

4、工伤职工有效身份证明（居民身份证、社会保障（市民）卡、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、护照等）；

5、被评定为五至十级伤残的工伤职工选择不保留劳动关系的，应提交单位出具的《离职证明》原件及复印件；

6、申请待遇发放途径为对私的以及建筑企业工伤保险待遇申领，需提供待遇享受人半年内有使用记录的本市工、农、中、建行、邮政银行或农商行结算帐户存折原件及印有帐号的页面复印件或银行卡的开卡申请表（原件及复印件）；

7、申领工伤伙食补助费的，需提交由医保经办机构出具《广州市城镇职工工伤保险住院医疗费用结算单》；

8、建筑企业工伤保险待遇申领在上述材料的基础上，需要办理不缴费人员增员的，还需提供《广州市劳动用工和社会保险增减员表》（若工伤职工所属单位为分包方，则增减员表需同时加盖总包及分包公司公章）；

9、相关政策规定需要提交的其他材料。

备注：

被评定为一至四级伤残的工伤职工选择《广州市社会保险工伤待遇申请表》方式二进行待遇申领，即待到达法定退休年龄才办理退休的，需在其达到法定退休年龄时办理退休手续。

办理流程

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当在二十四小时内通知统筹地区劳动保障行政部门及其参保的社会保险经办机构，并自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出书面工伤认定申请，并办理申领待遇手续。

办理时限及费用

1、办理期限：

1个工作日内办妥；

2、收费标准：

不收费。

工伤赔偿申请书 篇5

工伤保险赔偿流程，2013年后《工伤保险条例》第三十九条，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。以下小编为大家整理了深圳工伤保险赔偿申请流程的相关内容，希望对大家有所帮助！

一、深圳工伤保险赔偿申请的申请材料

（一）职工负伤的，应提供如下材料：

1、《深圳市工伤认定书》（复印件一份，验原件）；

2、《深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论》或《深圳市工伤职工自愿不做鉴定保证书》（原件一份）；

3、工伤医疗门诊病历本、出院小结、医疗费用收据和费用明细清单（原件、复印件各一份）；

4、单位银行账号、职工本人的银行存折（复印件一份，验原件）。

（二）职工因工死亡的，应提供如下材料：

1、《深圳市工伤认定书》；

2、《死亡通知书》或《火化证明》；

3、家庭成员的从业及经济收入证明材料

4、直系亲属应提供身份证、户口本及子女的准生证、出生证、独生子女证；

5、有婚姻关系的，应提供结婚证件；

6、供养亲属属于未成年人的，需提交在学校、幼儿园就读证明材料；

7、发生抢救医疗费用的，应提供医疗抢救记录、医疗费用收据和费用明细清单；

8、供养直系亲属全身近照一张及被供养人的银行存折；

9、“一次性工亡补助金”受益人不能前来领取的，应提供公证部门出具的委托公证书；

10、直系亲属户籍证明；

11、单位证明；

12、属机动车事故伤害的，需提供《道路交通事故损害赔偿调解书》。

二、深圳工伤保险赔偿申请的受理机关

市社会保险基金管局各区社保分局、社保管理站。咨询电话：12333

三、深圳工伤保险赔偿申请的办事程序

（一）申请人提交申请材料。

（二）受理材料。申请材料齐全的，应当场受理并出具受理通知书。

1、申请材料不齐全或者不符合法定形式而当场又？能补正的，受理部门出具不予受理通知书，并一次注明需要补正的全部内容；

2、受理机关接收申请材料后发现申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当在5个工作日内书面一次告知申请人需要补正的全部内容。

3、申请人补正材料后，可重新申请。

（三）审查批准。

四、办理时限

自受理之日起60日内。到边远地区（新疆、西藏、内蒙古、青海）调查时为受理之日起90日内。

五、办理后获得的证件名称及有效期

《深圳市工伤保险待遇行政审批（核准）决定书》，无有效期限规定。

六、收费标准

不收费

七、网上受理和状态查询

网上受理：

状态查询：

工伤赔偿申请书 篇6

申请人：**，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：**

住址：**

电话：**

被申请人：**

地址：*

法定代表人：*

电话：*

业务人员：*

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被**市人力资源和社会保障局会认定为工伤（*人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为*（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

*劳动仲裁委员会

申诉人：***

二0**年二月二十日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份

工伤赔偿申请书 篇7

一、20xx工伤赔偿申请书

申请人：王XX，男，1980年5月11出生，汉族，XX市XX区XX公司职工，住XX市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXXXXXX

被申请人：XX市XXXXXX有限责任公司

地址：XX市XX区XXX街道XXX号

法定代表人：李XX

职务：董事长

电话：XXXXXXXX

邮编：1000XX

申请事项和理由：

申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结，下达了[XXXXX]X法民初字第XXX号民事判决书，并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王XX工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于XXXX年XX月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

XX市XX区人民法院

申请人：王XX

XXXX年XX月XX日

附件：XX人民法院民事判决书1份

二、一到四级工伤赔偿是多少

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；

（2）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；

（3）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

三、5级至10级工伤伤残赔偿标准

1、职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；

（2）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

2、职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的.本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；

（2）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

工伤赔偿申请书 篇8

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为x级伤残，平均工资为x元/月，申请人住院x天，停工留薪x月，x年x月x日入职至x年x月x日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

x年x月x日x分左右，员工xxx在xx工作时，不慎xxxxxxxxxxxxx。当天送入xxxxxx医院进行救治，x年x月x日办理了，共住院x天。出院诊断为：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

x年x月x日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

x年x月x日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

工伤赔偿申请书 篇9

申请人：尹**，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在**税务所工作，现住五寨县**室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领**去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘**死亡；**受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，**负事故的全部责任。申请人**受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹**医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹**

20xx年12月25日

工伤赔偿申请书 篇10

申请人:杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号:xxxxxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人:xxx宁海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路X号 。

1、请求被申请人为申请人补办xxx年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

申请人于xxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏xxx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏xxx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为:右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx年5月17日xxx市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

2、要求：(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;(2) 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的`;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。

2、要求：( 1)签订服务协议的医疗机构进行;(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

2、要求：( 1)因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认;(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具

1、标准： 原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付 。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

1、标准： 完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%

大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%

部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%

2、要求：(1)在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费

1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。

1、标准：一级 24个月的本人工资 二级 22个月的本人工资 三级 20个月的本人工资 四级 18个月的本人工资

2、要求：(1)评定伤残等级后，停发医疗待遇。(2)致残被鉴定一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付

1、标准：一级 本人工资的90% ; 二级 本人工资的85% ;三级 本人工资的80% ;四级 本人工资的75%。

2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额 。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

文章来源：http://m.swy7.com/a/5156368.html

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