实用范文： 工程索赔申请书集合4篇

工程索赔申请书(篇一)

索赔申请方信息

发货方

收货方

第三方 托运单号

起运城市 目的城市

索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元

托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

全部 部分 破损 潮湿 污染

在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及

以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

1.托运书

2.运单3.签收单

4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

5.索赔人身份证复印件

以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章

索赔日期

工程索赔申请书(篇二)

工程名称：

致：(监理单位)

根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位(章)__________

项目经理_____________

日期_____________

工程索赔申请书(篇三)

致：陕北矿业有限责任公司技改部。

陕西中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元

装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

共计：停工工时25.5小时。

1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

陕西中原建司十四项目部

20xx.6.23

工程索赔申请书【篇四】

申请人：XXXX有限公司

住所地：

被申请人：中国XXXX保险股份有限公司

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的.原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

申请人：XX有限公司

20xx年XX月XX日

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【精品】工程索赔申请书模板4篇

工程索赔申请书模板【篇一】

工程名称：

致：(监理单位)

根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位(章)__________

项目经理_____________

日期_____________

工程索赔申请书模板【篇二】

致：xx市交通投资集团有限公司

我公司于20xx年1月中标海宁市硖许公路（周王庙至长安段）改建工程第五合同段，20xx年1月18日开工到现在，工期过去五分之三，但工程进展缓慢。

由于20xx年7月25日在Kxx+xx0处挖方施工时，发现海宁自来水二公司的东西走向供水主管道位于挖方范围内，加上电信、电力管线等原因，导致路基一直停工长达7个月，20xx年3月初自来水新管路和电力管线才施工迁移完毕，旧自来水管道才停止使用。还有Kxx+385～Kxx+700范围内建筑材料和民房施工升降机的拉线依然存在，仍旧成为路基施工的障碍。

由于20xx年1月19日在辛江桥左幅3号桥台灌注桩施工中，桩位正好在污水管上，钻机架设桩位一直不能开钻，导致灌注桩施工队一直怠工。计划20xx年xx月初开工的吴家埭桥也因为电信管线和两水工程一直没有开工。

以上事件我部每月都集中以书面形式汇报过，事件是外部原因引起的，同时事件也造成我部以下损失：

1、工期延误

2、工程机械停滞费用

3、有关施工人员和管理人员费用

以上发生的损失，是一个有经验的承包商也无法预计的，按照合同文件相关条款，业主应对我部以上上述发生的费用和耽误的工期给予补偿，以利于我部减少损失，更好的继续的履行合同的责任和义务。

XXXXX公路（周王庙至长安段）改建工程

第五合同段项目经理部

20xx年3月25日

工程索赔申请书模板(篇三)

致：____________公司

我公司于______年____月中标__________________改建工程第五合同段，_________年______月______日开工到此刻，工期过去五分之三，但工程进展缓慢。

由于______年____月_____日在________处挖方施工时，发现_______公司的东西走向供水主管道位于挖方范围内，加上电信、电力管线等原因，导致路基一向停工长达_____个月，_______年_____月初自来水新管路和电力管线才施工迁移完毕，旧自来水管道才停止使用。还有_________范围内建筑材料和民房施工升降机的拉线依然存在，仍旧成为路基施工的障碍。

由于_______年____月_____日在_______灌注桩施工中，桩位正好在污水管上，钻机架设桩位一向不能开钻，导致灌注桩施工队一向怠工。计划______年_____月初开工的___________也因为电信管线和两水工程一向没有开工。

以上事件我部每月都集中以书面形式汇报过，事件是外部原因引起的，同时事件也造成我部以下损失：

1、工期延误

2、工程机械停滞费用

3、有关施工人员和管理人员费用

以上发生的损失，是一个有经验的承包商也无法预计的，按照合同文件相关条款，业主应对我部以上上述发生的费用和耽误的工期给予补偿，以利于我部减少损失，更好的继续的履行合同的职责和义务。

____________改建工程

第__合同段项目经理部

_______年___月____日

工程索赔申请书模板【篇四】

致：工程协调指挥部监理部

根据业主要求，我项目部于20xx年xx月30日进行开工典礼，并立即组织人员、机械设备进场，开展驻地建设及施工前期准备工作。由于以下原因造成我部无法按计划进行施工：

1、20xx年xx月31日~20xx年3月22日因业主征地、青苗赔偿未到位，森林砍伐证未办理，与"三杆"相关单位(车江部队、联通、移动、电力、电信、广电、国防光缆)赔偿款未协调达成一致，无法及时提供合格的施工场地。

2、20xx年3月24日，4月3、4、5、10、13日当地村民借以征地、青苗补偿价格低为由，有组织的到施工现场无理阻工。

3、为考虑两厢开发，业主提出云集大道与衡云干道相交段路面标高变更，涉及到整条道路调整。但该变更方案一直未落实，于20xx年4月9日口头通知要求K9+765箱涵停止施工;其他地方也无法按施工计划进行施工安排。

截止20xx年4月28日业主口头通知K9+765箱涵以及往新塘埠村方向可以施工(除K9+765箱涵可以施工外，其他地方仍因房屋拆迁、"三杆"改移、青苗赔偿问题未解决而无法施工)。

我部接到通知后积极组织人员于4月28日开始筹备该段施工准备工作。期间我标段发生了如下费用及损失：

1、施工人员窝工;

2、机械设备窝工;

3、企业管理费、现场经费及资金利息的多余支付以及开工期间可赢利润;

4、工期延误。

0xx年4月28日

申请班长的申请书集合4篇

根据您的要求我整理了以下信息：“申请班长的申请书”，在这个科学文化知识不断发展的时代里，不同场合用的申请书格式也不同，你们知道申请书的格式吗？希望本文能够为您解决一些实际问题并让您在工作中更加得心应手！

申请班长的申请书【篇1】

尊敬的老师：

x老师您好，我是环艺三班的xx，对于这次的班干改选活动，在此，特写申请书：希望能够继续担任本班班长一职，成为老师和同学之间的桥梁和纽带！

在我看来，班长不仅仅是一份荣誉和头衔，更是一份不可推卸的责任。所谓班长，乃是一班之长，什么事情都要做好榜样，做好带头工作之余，也要更好的服务于同学。

大学生活也有两年多的时间了，在以往担任班长一职时，也对同学了解不少，自己也能够做到“待人正直，公正办事”“严于律己，宽以待人”。在任职期间，认真负责的完成班级各项任务，积极主动地承担起应尽的各项职责，在班里做到大事讲民主，小事讲奉献。在这个职位中，我不敢说我是做的最好的，但是我能够说我是尽了全力把它做好的。

在尽职做好工作之余，学习上，我也始终保持着一丝不苟的学习态度，一分耕耘，一分收获，持之以恒的态度，才会换来满意的回报.在大学里每位同学都有自己的思想，自己的活动空间，我也深知大学里的班干部不好当，但是既然自己选择了，就不应该退缩，所以再次提出申请，希望能够继续担任班长一职，望老师加以审核。

xx

20xx年x月x日

申请班长的申请书【篇2】

尊敬的老师：

您好。今天，我有机会同班级里的优秀同学一起竞选班干，我感到很高兴也很有压力，但经历磨炼的我，被生活雕琢的我有信心和勇气踏出这一步。正如戴尔卡耐基说过“不要怕推销自己，只要你认为自己有才华，你就应该认为自己有资格提任这个或那个职务”

经过军训和超过半个月的在校生活我认为大学里的班长和高中时候的班长是不一样,这是一份很有挑战的工作，同时也是一个相当锻炼人的职务，需要有一个成熟的人来担任，我比多数同学门多3年的阅历符合这点。班长不仅要很好的完成辅导员和学校交代的班务;另外，班长还要合理分配其他班委之间的任务和职责，发挥团体的力量，作为班长还要注意同学们之间的各种矛盾，尽量协调各方防止冲突的发生。还要起到榜样的作用，子曰：“其身正，不令而行;其身不正，虽令不从”。所以一个合格的班长要具备一定的综合素养。

我认为我可以担任这个需要极强责任心的职务，在军训中我做到了榜样作用，不论风雨我都按时到场，在其他人请假时我依然坚持，那个时候因不适应荆州天气我也生病了每天都含着镇咳药睡觉，但我没退，一直到最后。在自习时我从不玩手机、不聊天，因为我是负责人除了对班级管理负责外还要树立榜样，我如果不严格要求自己，那么其他同学就有了不遵纪的借口，在生活中我又是个阳光开朗，乐于助人，喜欢交友的能团结同学们的大方男孩。

如果老师您选择我担任班长这个职务，我会做到：

1、重视班委会，团结同学门，让我们班成为温暖的家;

2、严格要求自己，处处给同学们作表率，起模范带头作用;

3、不怕苦不推脱，以服务班级为荣耀，通过班委会团结带领全班同学各个方面争取优秀，增强同学们的集体荣誉感;

4、谦虚谨慎，诚实正直，坚持原则，以理服人;5、发挥班长职能认真传达信息，上对学院领导、辅导员、各位任课老师负责，下对同学们负责，做一个认真负责的班长。

申请书并不能展现我的能力，但它反映了我坚定的态度。希望老师能够选我来担任班长以职。当然，即使没被选上也没什么关系，因为这可能是我还有缺点，我会自我修正它。

申请人：X

时间：年月日

申请班长的申请书【篇3】

尊敬的党组织：

我是大二年级的学生，在班上担任班长。我志愿加入中国共产党，拥护党的纲领，遵守党的章程，履行党员义务，执行党的决定，严守党的纪律，保守党的秘密，对党忠诚，积极工作，为共产主义奋斗终身，随时准备为党和人民牺牲一切，永不叛党。

在党组织一年来对我的教育和培养中，我更加坚定了对共产主义事业的信心：以身作则，在自已的工作岗位上勤奋努力，为建设中国特色社会主义贡献力量，赢得了群众的赞许。从党、国家和人民大众的利益出发，自觉实践“党员先进性”重要思想;为社会主义、共产主义奋斗的信念而全力奋斗;觉悟要高于群众，工作勤于群众，业务精于群众，吃苦先于群众，奉献不谈回报。

在党组织一年来的考察中，要保持身为共产党员的“先进性”，我认真体会出以下几点：

品行正。只有做到情操高尚、品行端正，才会赢得群众的信任。因此，在品行方面，我会自觉做到四点：一是秉性正直，光明磊落，表里如一;二是清正廉洁，不揽功诿过;三是宽宏大度，能容人之长，容人之短，容人之异;四是率先垂范，发挥“人格魅力”的教育功能，以自身高尚的思想道德行为为群众做榜样、树标杆。

作风实。坚持共产党员的良好作风，不仅可以增强党的凝聚力和号召力，更有助于与群众建立相互信任的同志关系。因此，我会做到时时处处为群众着想，凡事要信守诺言，言出行随，以此赢得群众的拥戴和支持。

处事公。共产党员要在涉及到群众切身利益的“焦点”、“热点”问题上一碗水端平，见困难上,见荣誉让。

感情真。对群众的感情真真切切，加强自身修养，以德服人。做好以下三点：情感上真正关心群众。群众有什么思想疙瘩，要及时找其谈心，做好疏导工作;工作上带群众，对群众在工作中遇到的困难和难题，主动出主意、想办法，帮助他们克服和解决;生活上帮群众。群众生活上遇到困难，及时伸出援助之手，尽可能帮助群众解决一些实际问题。

在组织的关怀与培养下，我认真学习、努力工作，政治思想觉悟和个人综合素质都有了长足进步，已经基本符合了一名党员的标准，特此请求组织批准我的申请。我会以优秀党员的标准严格要求自己，作一名名副其实的党员。

在此深深地向党组织表达敬意，党员之责，深刻我心!

申请人：

申请日期：

申请班长的申请书【篇4】

敬爱的老师，亲爱的同学。

大家好，我是方宁彦。

我这次竞选的是副班长。

我从小学开始，一向担任着班干部，课代表，小队长，小组长等等。

在我担任这些职务这些期间，我都是力求把我的职责做到最完美，所以我也经常受到老师及同学的赞许。

所以也绝对能够说是一个大男孩。每一个人都有着自我的理想，我也丝毫不例外，我时常站在我们家的阳台上，眺望着远方高耸入云的大厦，俯视着眼下清澈见底的小河，梦想着自我二十年后是祖国一名栋梁。

但是，我明白，这需要我的不懈努力。但是，我有着远大的抱负。如果说，我担任到了副班长，我会做一下这几点：

一、以身作则，我会用我的行动告诉大家我们就应怎样做，什么是对，什么是错，透过前几天的军训，我发现，我们有一些男生讲话不够礼貌，不仅仅会讲一些粗话，还会讲一些不贴合我们此刻年龄的话，我会耐心的帮忙他们，将这些不好的习惯慢慢改掉。

二、团结互助，周华健以前在朋友这首歌曲中唱到过，朋友一生一齐走，那些日子不再有，一句话，一辈子，一生情，一杯酒。任何一个好朋友，都不可能一向与自我在一齐，就比如说我们小学的朋友，到了中学大家还是分开了，所以我们必须要珍惜每一位朋友，在对方困难的时候，要尽自我最大的潜力去帮忙对方，我会与大家一齐，相处好每一位同学。

三、努力学习，李白虽然说过，天生我才必有用，千金散尽还复来，但是我们千千万万不可这么这么想，我们要把自我当做一只笨鸟，这样才会飞的更高。

四、分工明确。我们此刻已经12岁了，也是一名中学生，中学老师不可能还像小学老师那样，时时刻刻都管着我们，所以我们要将学习与玩耍分开，该学的时候就好好学习，该玩的时候就痛痛快快的玩耍。这样学也学到了，玩也玩到了，两全其美，我会与大家共同努力。当然作为一名副班长，我最最重要的还是配合方1案8范。文库4欢迎您采，集各科老师及班长的工作。我会配合方1案8范。文库4欢迎您采，集各科老师及班长的工作，是同学能够更深的理解`方案范#文。库整-理^及完成我们的任务。

我们此刻已经是一名中学生，面临着种种压力，在上小学的时候，家长到处找关系，让我们进入比较好的学校，上中学的时候，考试差一点，家长再次找关系、交钱，让我们进入好的初中。

但是，我们要做一个有理想，有志气的人，我们就应用自我的努力，获得荣誉，而不是事事靠家长，再说了，上高中再找关系完全能够说是困难重重，上大学，基本上是不可能。

所以我们务必靠自我，我会与大家共同刻苦学习。

如果说，我这次竞选上了副班长，那么我必须会兑现我的承诺，保质保量的完成，如果说我没有当上，我也不会后悔，因为努力过，无怨无悔，没努力过，终身后悔，但是，我期望大家都能够投我一票。多谢大家。

保险索赔申请书集锦

伴随着人民的文化素养越来越高，工作或生活中许多的事情都需要用到申请书。申请书的语言要朴实准确，简洁明了。写一个申请书应该怎么写啊？小编为大家呈上收集和整理的保险索赔申请书集锦，欢迎你阅读和收藏，并分享给身边的朋友！

保险索赔申请书 篇1

申请人：XXXX有限公司

住所地：

被申请人：中国XXXX保险股份有限公司

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA）起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致

车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

根据《中国XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市

预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

申请人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

保险索赔申请书 篇2

保险索赔申请书一般包括以下内容：

1. 事故日期和地点：简要描述事故发生的日期和地点，例如：2023年2月1日，公司在A地点上班，员工在B地点工作时，发生了一起事故。

2. 事故原因：说明事故发生的原因，例如：由于员工操作不当、设备故障、天气恶劣等原因导致事故。

3. 事故后果：描述事故造成的后果，例如：员工受伤、车辆损坏、财产损失等。

4. 保险情况：说明是否已经购买了相应的保险产品，以及保险产品的种类和覆盖范围。

5. 索赔金额：说明要求索赔的金额，例如：员工受伤，要求赔偿金额一般在RMB10,000元左右。

6. 其他事项：说明申请索赔的具体原因和申请方式，例如：是通过保险公司索赔还是自行向相关部门索赔。

在撰写保险索赔申请书时，应该尽量清晰、准确地描述事故经过，以便保险公司能够准确地评估索赔金额。同时，应该保留足够的证据，例如照片、日志、证人证言等，以便证明事故的真实性和索赔金额的合理性。

保险索赔申请书 篇3

申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。 申请事项： …

保险理赔申请书

申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。

申请事项：

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

申请人：XXX

年 月 日

保险索赔申请书 篇4

保险索赔申请书

事故经过

尊敬的保险公司：

我是您公司的保险持有人XXX，我写此信是为了向您提供关于一起交通事故的详细报告，并申请对相关损失进行索赔。

事故发生在XXXX年XX月XX日的早晨，那天我正驾驶着我家的私家车行驶在XXXX街道上，我是在前车距离安全的情况下行驶的，并且遵守所有交通规则。突然，在我靠近一个十字路口的时候，一辆红色轿车冲出马路边的小巷，冒出在我车道前，没有给我足够的时间来采取任何行动来避免事故的发生。由于这次意外的突发性，我无法及时做出相应的反应，结果导致了双方车辆发生了剧烈的碰撞。

由于撞击力很大，我的车辆严重受损，车头和车身都有明显的凹陷和划痕。此外，我的车辆后视镜和前挡风玻璃都被摧毁，无法使用。我立即拨打了报警电话，并且等待交警的到来进行记录和处理。

当交警到达现场时，我注意到，对方驾驶员表现出明显的不安，他脸色苍白，看起来很紧张。交警详细记录了事故现场，并向双方要求提供驾驶证和车辆行驶证。但是，他的车上只有一本过期的驾驶证，并且没有车辆行驶证原件。交警通过呼叫中心验证，发现他的驾驶证已经被吊销，并且对方没有按照法定程序申请过新的驾驶证。此外，该车上还没有进行强制保险的投保。这意味着，对方在驾驶过程中违反了多项交通法规，并且违反了交通安全规定。

由于我自己也没有受伤并且能行驶，我没有立即去医院接受检查，而是先拍摄了现场照片，并将损害情况记录在我的笔记本上。过了几个小时，我感到颈部和背部出现了疼痛，并且感到不适。我立即就诊于医生，并被诊断为患有轻微的颈椎扭伤和背部肌肉扭伤。医生给我开了相应的药物和治疗方案。

这次事故对我来说造成了严重的经济损失。我的车辆需要进行修复，并且我的医疗费用开始不断累积。我已经将车辆送往指定的维修中心，并且附上了修理报告和图片作为证据。截至目前为止，维修费用已经达到XXXX元。此外，我已经支付了XXXX元的医疗费用，并且还在接受进一步治疗。

基于以上情况，请您公司对我提出的索赔要求进行核实和处理。我将附上详细的索赔清单和相关证据，以支持我的要求。我希望您能尽快处理此事，以便我能够恢复正常生活，并减轻我目前的经济负担。

我真诚地感谢您对此事的关注和配合。我相信在您公司专业而高效的工作下，我的索赔会得到公正且合理的处理。

再次感谢您对我的支持和关心。

此致

敬礼

XXX

保险索赔申请书 篇5

“经过多年的发展，我国越来越多的保险公司发展起来，市场上保险种类繁多，令人眼花缭乱。而不同的保险种类有不同的理赔，大多数消费者不知道保险索赔申请书应怎么写，下面就为您讲解。 也许是在保险被推广之处由于一些业务员业务知识生疏的关系，给人们留下了“投保容易索赔难”的不好印象。其实导致这种现象的发生是多方面的因素，也许与投保人不知道保险索赔申请书怎么写有关系。所以建议大家在购买保险之初就要对索赔程序做出详细了解，而且对于一些必须的注意事项要时刻牢记。 出现保险事故后，首先就是要及时报案，同时将详细案发情景表述清楚，最晚在事故发生10日内通知保险公司否则无效。其次要根据保险条款对照自己的案子是否在责任范围内，排除一些故意行为。第三就是要准备齐全的各种单据和证明。当所有这些程序准备就绪以后就进入了是个调查阶段，调查结果属实以后您就能起草保险公司索赔申请书了。当然您还要注意的一点是人寿保险和汽车保险、火灾保险等不同的保险类目申请书的形式会稍有区别，而且对于一些保险理赔的最新规定也是您所必须了解的。 当然关于更多保险索赔申请书怎么写的详细问题您可以咨询投保的保险公司，但不管是何种类目的保险，投保人都应该按照保单的有关规定，向保险公司办理索赔手续以维护自己的合法权益。但一定注意不能超过合理的报案时间，在完成所有的调查准备工作以后填写保险公司索赔申请书也是最关键的环节。”

保险索赔申请书 篇6

保险索赔申请书是保险公司向客户调查事故经过和计算损失的文件，以下是一份保险索赔申请书的样例：

尊敬的保险公司：

我是XXX，身份证号码为XXX。我于XXXX年XX月XX日发生了一场意外，导致我身故。我向贵公司购买了XXX保险，并因此得到了赔偿。

事故经过如下：

时间：XXXX年XX月XX日

地点：XXXX地点

事件：因XXX原因，我在这场事故中身故。

我受伤的程度是中度伤害，但我最终因这起事故不幸身故。

我购买这份保险的目的是在发生不幸事件时获得赔偿，以减轻我的家人在经济上的负担。

我已经通知了保险公司，并且他们已经开始计算我的索赔。我希望贵公司能够尽快处理我的申请，并提供赔偿。

此致

敬礼

XXX

以上是一份简单的保险索赔申请书样例，您可以根据自己的实际情况进行修改和完善。在撰写申请书时，应尽可能详细地描述事故经过和损失情况，并提供相关的证据和文件支持。

保险索赔申请书 篇7

保险索赔申请书

随着生活水平的不断提高，人们对于风险的意识也在逐渐增强。为了保护自己和家庭的财产安全，越来越多的人开始购买各类保险。保险作为一种经济形式的风险转移，可以在发生不幸事故时提供经济上的保障。当我们遭受损失时，如何通过保险索赔申请书来获得相应的赔偿，成为了一个相对陌生但又十分重要的问题。

保险索赔申请书是一种书面的申请材料，用于向保险公司提出索赔请求。一份完备且准确的保险索赔申请书可以更好地帮助保险公司了解索赔事故的情况，并做出合理的赔偿决策。在填写保险索赔申请书时，我们应该详细、具体、生动地陈述事故的经过及损失的情况。

在填写保险索赔申请书的开头，我们需要提供必要的个人信息，例如姓名、身份证号码、联系方式等。这些信息有助于保险公司确认索赔人的身份和资格，以便更好地与索赔人进行联系和沟通。

我们应该在保险索赔申请书中详细描述事故的经过。对于车辆保险索赔来说，我们可以描述车祸的时间、地点、天气情况、事故的当事人以及车辆的碰撞方式等。这些细节能够帮助保险公司更好地还原事故现场，了解事故的原因和责任。

除了事故经过，我们还应该在保险索赔申请书中详细列举损失的项目和金额。对于车险来说，我们可以列出车辆的修理费用、拖车费用、医疗费用、赔偿金等各项损失。对于其他类型的保险，例如财产险、健康险等，我们也可以列举相应的损失项目，并提供相关的证明文件，例如医疗发票、报案证明、物品清单等。

在填写保险索赔申请书时，我们还应该提供相关证据和证明文件，以支持我们的索赔请求。例如，车险索赔需要提供事故现场照片、报警记录、事故认定书等；财产险索赔需要提供财产损失的照片、价值证明等。这些证据和证明文件能够帮助保险公司更好地判断索赔的有效性和合理性。

在填写保险索赔申请书的结尾，我们应该用简洁明了的语言表明索赔的具体数额，并写下自己的真实签名。同时，我们也可以在结尾处表达对保险公司的感谢，并期待能够尽快收到保险公司的回复和赔偿。

一份详细、具体、生动的保险索赔申请书对于获得合理的赔偿非常重要。通过详细陈述事故经过及损失情况，提供相关的证据和证明文件，我们能够增加保险公司对我们索赔请求的理解和信任度。同时，我们也应该在填写保险索赔申请书时保持客观、真实，不夸大事实或故意欺骗保险公司，以保证索赔的公正性和合法性。只有这样，我们才能顺利地通过保险索赔申请书获得相应的赔偿，并实现对我们财产安全的全面保护。

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保险公司索赔申请书【篇一】

致：陕北矿业有限责任公司技改部。

陕西中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元

装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

共计：停工工时25.5小时。

1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

陕西中原建司十四项目部

20xx.6.23

保险公司索赔申请书【篇二】

申请人：XXXX有限公司

住所地：

被申请人：中国XXXX保险股份有限公司

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的.原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

申请人：XX有限公司

20xx年XX月XX日

保险公司索赔申请书【篇三】

赔偿请求人：李**

赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**

请求事项：

一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；

二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20xx）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。

河北省高级人民法院赔偿委员会

事实根据与理由：

石家庄市法院，20xx年12月28日立案审理，20xx年3月19日，送达（20xx）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。

开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：

钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？

赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；

钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？

张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。

晋州市人民法院，20xx年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（20xx）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。

经石家庄市法院复议，20xx年11月5日，向李振刚送达（20xx）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晋法字第1号拘留决定书。

依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：

一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；

二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定；

（一）事实拘留

（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元

（2）拘留期间，拘留所伙食费300元

（二）晋州市人民法院，20xx年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：

（1）李振刚个人名誉侵害300000元

（2）家庭名誉侵害150000元

（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元

法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释（1998）26号】

六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？

答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；

七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？

答：因提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；

（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：

（1）20xx年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，()牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元

（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元

（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元

（4）交通费 以车票为证共511元

（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

共计５２３３２０.９９元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整

附：车票复印件４页，晋州镇全天２４小时严盯死守证据１页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据１页，晋州市法院２００８年信访隐患一览表１页。

此致

河北省高级人民法院赔偿委员会

赔偿请求人：李振刚

**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书

保险公司索赔申请书(篇四)

申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由：

20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询

报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

申请人：

二OXX年三月九日

文章来源：http://m.swy7.com/a/5107651.html

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