[申请书参考] 工伤认定申请书

申请书是表达请求意愿的实用性文章。在这个信息大爆炸的时代，我们可能会涉及到文书的撰写，大家的申请书有着许多用途，怎么才能在写申请书时全面而又规范呢？小编经过搜集和处理，为您提供[申请书参考] 工伤认定申请书，希望能为您提供更多的参考。

员工姓名：_________________

性别：_________________

民族：_________________

年龄：_________________

籍贯：________________________________

身份证号：_________________________________

个人工伤号：_________________;

企业工伤号：_________________;

事情经过：___________________________为我公司__________车间工作人员，于__________年________月________日下午________点________分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往____________医院进行接受治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天，现已出院休养，住院费：_____________________元。

现申请工伤，请给予处理为盼。

________________有限公司

_____________年__________月__________日

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工伤认定申请书合集

在申请书中使用礼貌用语可以帮助我们更快得获得审批，写申请书是一种很常见的事情。一份规范的申请书应该注意哪些要素呢？以下是申请书范文网编辑为您整理的一些“工伤认定申请书”的内容，欢迎阅读，希望你能喜欢！

工伤认定申请书 篇1

申请人：王某 性别：男 身份证号码： 家庭住址：

联系电话：131xx

用人单位： 单位地址： 法人代表：

单位联系电话：

请求事项：

申请认定 年 月 日所受伤害为工伤

事实情况

20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某（按手印）

20xx年1月15日

工伤认定申请书 篇2

4月，曾某将自己的一辆中型自卸货车挂靠在某汽车配件经营部，并以该经营部名义对外经营，每年向其缴纳400元服务费。5月5日，曾某个人出面聘请吕某为其驾驶该货车，吕某的支出费用全部由曾某个人负担。9月5日，吕某驾驶该车时因塌方坠入路边河沟，曾某和吕某死亡。10月24日，吕某近亲属向当地劳动和社会保障局申请工伤认定。该局认为无证据证明吕某与汽车配件经营部建立了劳动关系，曾某又不属于法定用人单位，故吕某死亡性质认定不属于我国劳动法调整范围，不予受理工伤认定，建议通过民事法律途径解决。吕某近亲属不服上述认定，向当地法院提起行政诉讼。

我国实行道路运输许可制度，现实生活中有不少车辆挂靠或承包具有运输资格的公司中从事运输工作。在挂靠或承包关系中，挂靠人、承包人所聘用的劳动者与被挂靠方、发包方是否形成劳动关系，劳动者受伤后是否享受工伤待遇，我国法律、法规没有明确规定。因此，本案在审理过程中有两种截然不同的观点。

有意见认为，吕某与汽车配件经营部之间形成了劳动关系，劳动和社会保障部门作出不属工伤关系的认定是错误的，应予撤销。理由如下：

吕某间接与汽车配件经营部之间形成了事实上的劳动关系。从曾某与汽车配件经营部签订的合同看，曾某将自己的货车挂靠该经营部，车籍单位为该经营部。曾某虽以个人名义招聘吕某为驾驶员，但曾某是以该经营部的名义对外从事货运服务的，曾某个人并无资格从事货运工作，故汽车配件经营部是吕某法律上的雇主，双方形成事实上的`劳动关系。而且劳动法的立法精神是最大可能地保护主观上无恶意的劳动者在生产劳动过程中遭受事故伤害后的保障权利，吕某在工作期间发生事故，根据劳动法的规定，应认定为工伤。

笔者认为，吕某与汽车配件经营部之间未形成劳动关系，劳动和社会保障部门不予认定为工伤关系是正确的，应予维持。理由如下：

1.吕某与曾某之间是一种劳务关系。本案中，曾某以自己的名义招聘吕某为驾驶员，为其长期从事货物运输开车，双方之间是一种固定的雇佣与被雇佣的劳务关系，但双方是否适用劳动法调整呢？根据《企业职工工伤保险条例》的规定，自然人之间的劳务关系不能认定为工伤关系，故曾某与吕某之间的雇佣关系不受劳动法和《企业职工工伤保险条例》调整。

2.曾某与汽车配件经营部之间是挂靠关系。我国从事道路运输（包括客运和货运）应当持道路运输经营许可证依法向工商行政管理机关办理有关登记手续后方可从事经营活动。曾某未办理有关手续，以汽车配件经营部的名义对外从事货物运输，双方形成挂靠关系，是一种典型的平等主体之间的经济合作合同关系。从民法关系上讲，双方是一种连带法律关系，即曾某对外的民事权利义务关系，由汽车配件经营部承担连带责任而不是完全由经营部承担民事责任。

3.吕某与汽车配件经营部之间不具有劳动关系。吕某受雇于曾某，曾某虽挂靠汽车配件经营部，以该经营部的名义对外从事货物运输，但该经营部与曾某之间是一种平等的合作合同关系。经营部每年仅收取曾某400元的服务费，其应履行的义务包括介绍货源、代办手续、代收运费、代办车辆的有关证明、代交有关税费等，双方的权利义务基本一致，经营部从曾某的身上并未获利。而吕某的一切费用均由曾某直接开支，吕某与经营部之间并未直接发生任何法律关系，曾某是否雇佣吕某仅是曾某的个人行为，与经营部无关，也并不需要取得经营部的同意，故吕某与汽车配件经营部之间未形成劳动关系。

虽然吕某与汽车配件经营部之间不具有劳动关系，但并不意味着吕某的合法权益不能得到保障。吕某近亲属可通过民事诉讼程序要求曾某和汽车配件经营部共同承担民事赔偿责任。

[1] [2]

工伤认定申请书 篇3

1、劳动关系

2、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：

3、（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）

4、(3)如对伤残等级鉴定结论持有异议的，应在收到鉴定结论后15日内向区劳动能力鉴定委员会办公室提出复查或直接向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。

5、调查，接受申请后劳动保障部门应当对事故伤害进行调查核实;

6、批复结案工伤事故一般在90日内结案，特殊情况不超过180日内结案。

7、、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、

8、申请，单位应当在一个月内提出申请认定，单位不提申请的，劳动者在一年内提出工伤认定申请;

9、最后要签名，日期，身份证号，电话号码。姓名上要有手印。

10、(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。

11、***公司：

12、（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

13、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。

14、（一）工伤认定申请表；

15、(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。

16、如果公司不配合工伤认定，员工可以自己申请，也可以通过仲裁确认双方的

17、[申请工伤所需材料]

18、(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。

19、申请工伤认定一般两种方式，一种是公司代为申请，另一种是员工自行申请，不需要公司配合。

20、此致敬礼！

21、发生伤害后15日内，向人力部递交“工伤认定申请表”，医院相关病案、手写个人申请、二人以上证人证言，函头纸出具申请书并由主要领导签字同意申报。

22、员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过)

23、《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。

24、员工本人身份证和工作证(或工卡)

25、爪机打字不便，下面复制一个，建议可向劳动部门咨询:

26、工伤认定证明公司:XXXXXX公司受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:用人单位申请人地址:XXXX市XXX路XX号邮政编码:*******联系电话:**********填表日期:****年**月**日填写说明

27、(5)当事人对确认的结论不服的，可在收到工伤认定批复后六十日内向临河区人民政府或巴市劳动和社会保障局提交行政复议，或依法向人民法院提起行政诉讼。

28、不用自己写。

29、《职工工伤认定申请书》

30、(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。

31、工伤认定所需的其他材料

32、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

33、法律依据

34、《工伤保险条例》第十八条，提出工伤认定申请应当提交下列材料：

35、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

36、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

37、***系贵公司**车间**工种。申请人***是***的妻子，特代表全体近亲属提出本申请。***在贵公司**某年*月*日的**事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“***因工伤事故死亡，系工伤。”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。

38、工伤证明如何写证明甲，男，汉族，19.。年，月，日，家祝。。。我与乙是同事关系，在某公司上班。*****年9月5日下午2点，甲在正常工作时，由于。。。。。。。。导致甲。。。。。。以上情况属实，特此证明证明人：乙姓况名怎、么性样别、、是年否龄痊、愈什、么自时己间的、生什活么受地到点多、大做的什影么响工等作，时把受情的况伤写害清、楚受，伤工害伤的鉴程定度机、构现会在根情据你的实际情况，为你定级，看你能达到几级工伤，1—10级能得到赔偿，10级以外只能报销点医药费了。1工伤事故处理办理程序：

39、申请人*****年*月*日

40、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间,确诊结果。

41、工伤申请受伤经过如下：

42、判断发生伤害为工伤后，在1个工作日内向人力部提交纸质（盖章）及电子版“申告登记表”。

43、工亡认定申请书

44、工伤事故

45、有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等)

46、工商企业登记档案资料

47、(2)有关表格填好并盖章后，还应提供受伤者本人身份证、病历证明、各种检查诊断资料等复印件各1份及受伤部位彩照1张(四寸)，送保险退休科审核，材料齐全后即可办理委托鉴定手续，再到区劳动能力鉴定委员会办理伤残等级鉴定。

48、工伤事故的报告(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。

49、诊断证明;

50、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

51、本人XXX，于XXXX年XX月XX日，于X处因XXX原因造成X处受伤，受伤时感觉XX部位XXX(疼痛、麻木、失去知觉等，按照实际感受来写)。于XX时XX分到XX医院进行紧急救治、住院医疗，医院诊断为XXXX，治疗XX时日，康复。(同时提供医院的检查报告、门急症、住院的票据，有现场照片也可以提供)。

52、如需办理伤残等级证书的，应提供1寸免冠照片1张。

53、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明

54、交通事故认定书

55、医院诊断证明或

56、伤残鉴定(1)对受伤者，经医院治疗，医疗终结后，留有残疾或功能障碍，需做伤残等级鉴定的，经工伤确认后向本科室领榷医疗终结与鉴定表》、《劳动能力鉴定表》各3份。

57、、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件

58、劳动合同

59、工伤伤残鉴定申请书要有称呼、正文、签名、盖章及时间。称呼为劳动能力鉴定委员会。正文的格式大致可以为本人是某用工单位的职工，身份证号码是多少。在某年某月某日因为上班途中中发生了事故而受到了伤害。经过治疗并且医疗结束之后，现在申请劳动能力鉴定，请求委员会可以给予办理。

60、复印件;

61、(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人(或分管的领导)签发，加盖安全监察专用章。

62、上下班途中发生

63、工伤自述经过要文字简明扼要，写明事故发生的时间地点、事故经过、旁证人物等。其中事故经过要写清楚。尤其要实事求是，不要回避自己的可能存在的过失。不要担心，因为工伤认定是不会因为当事人有过失而不予认定的。

64、申请人是亡者的关系最亲近的继承人

65、受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的)

66、(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。

67、(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。

68、用人单位不按规定申报的，工伤职工或者其亲属、工会组织在1年之内，也可以直接向劳动部门提出工伤认定申请。

69、不需要证明，受伤职工向当地人社局提出工伤认定即可，单位不同意的，单位承担举证责任。

70、工伤证明应该写上劳动者的基本身份信息；其所在的单位的基本信息；双方之间的关系；劳动者发生工伤事故的原因、时间、地点、和经过；单位对工伤的处理；以及单位的盖章；出具该证明日期等事项。

71、工伤确认(1)在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限(结案时间一般90日，最长不超过180日)内给予确认。

72、发生交通事故想申请伤残鉴定可以找交警，由交警出具委托书，委托书上会写明伤残鉴定的要求，然后由伤者本人带着委托书，身份证，医院的病历，诊断证明，拍的片子，交通事故认定书去交警指定的机构或者医院去做伤残鉴定就可以。

73、道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的)

74、交通事故

75、，需提交

76、死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。

77、工伤认定申请表

78、二、提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》。并提交下列材料：1、《劳动合同书》复印件，或确立事实劳动关系的有效证明，2、受伤害职工《职工居民身份证》复印件;3、医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书(或职业病诊断鉴定书);4、两人以上旁证证明(证人证言)5、属于下列情况的还应提供相关证明材料：(1)、因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或其它意外伤害的，需提交如“派工单”、“出差通知书”，或者其它能证明因工外出的“原始证明”材料;(2)、属于上下班受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表、单位至职工居住地的正常路线图;公安交通管理部门的《交通事故责任认定书》和《交通事故损害赔偿调解书》;个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供机动车驾驶证;(3)、属于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部门的相关证明;(4)、属于借用、劳务输出人员，需提交双方单位的协议书;借用或劳务输入单位的事故调查报告;并由劳动关系所在单位申报并提交劳动合同文本或其它建立劳动关系的有效证明;劳务输出职工名单(需经双方单位盖章确认);(5)直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交有效的委托证明、直系亲属关系证明;(6)单位工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交单位工会介绍信、办理人身份证明;6、区工伤申报经办部门在接到申诉人提供的材料后，认真审查，对材料完整、符合申报条件的，开具《受理通知书》，并报送苏州市劳动和社会保障局审查认定;对不符合工伤受理范围的，出具《不予受理通知书》。实践中，经常会遇到用人单位和劳动者未在法定期限内申请工伤认定的情况，此时，对职工的权益如何保护，法律界人士意见不一。一种观点认为，遭受人身损害的劳动者当然享有获得民事赔偿的权利，《工伤保险条例》规定的工伤赔付程序属于行政程序，并不能因此而否定工伤职工获得民事赔偿的权利，当工伤职工无法获得工伤保险待遇时，为了最大限度地保护工伤职工的民事权益，工伤职工可以以民事损害赔偿为由向人民法院直接提起民事诉讼，要求用人单位对其进行赔偿，目前法院已经有了这方面的案例。

工伤认定申请书 篇4

申请条件：

1、已经按照规定参加工伤保险，且保险关系已经生效；

2、申请人必须是用人单位、职员本人或其直系亲属、工会组织。

申请资料：

1、《东莞市建筑业企业施工作业人员参保登记证明》；

2、工伤认定申请表；

3、劳动关系的证明材料，例如劳动合同/工资条/工作证等；

4、首次就诊的医疗诊断证明或者职业病诊断证/鉴定书；

5、受伤职工服务单位营业执照；

6、受伤职工身份证；

7、旁证材料，例如照片等；

8、事故现场示意图；

9、交通事故路线图（交通事故）。

1、工伤职员就职单位应当在48小时内为职员申请工伤认定，如未按规定在48小时之内向当地社保分局提出书面工伤认定申请的，社保分局将对受伤职工服务单位行为进行记录，并作为企业不良记录报建设局备案。

2、受伤职工服务单位不按规定为施工作业人员提出工伤认定申请，受伤职工或者其直系亲属、工会组织在职工遭受事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起一年内提出申请的，社保分局按现行工伤保险相关政策规定的受伤职工服务单位未按规定提出工伤认定申请（迟报）的处理程序进行处理。

6.如何申报工伤认定？

工伤认定申请书 篇5

（1）企业应从工伤发生之日或职业病确诊之日起，15日内向劳动和社会保障行政部门提出工伤报告。

（2）工伤职工或其亲属应从工伤发生之日或职业病确诊之日起，15日内向当地劳动和社会保障行政部门提出工伤保险待遇申请；遇有特殊情况，申请时间可延长到30日。

（3）工伤职工本人或其家属没有可能提出工伤保险待遇申请的，可由本企业工会组织代表职工提出申请。

（4）职工工伤保险待遇申请须经企业签字后报送；如果企业不签字，工伤职工或其家属可以直接报送。

工伤认定申请书 篇6

年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第 项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

工伤认定申请书 篇7

导语：在受了工伤之后不应该是工作人员要求公司做工伤鉴定，而是公司主动申请工伤鉴定，在做工伤认定的时候需要社保卡，那工伤认定申请表社会保障卡号填错了怎么办？下面就由小编为大家介绍，希望对大家有所帮助！

工伤认定申请表社会保障卡号填错了怎么办

撤回原来的表格，重新填新的正确的表格就可以了。

根据《工伤保险条例》第二十条 社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。

社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

第二十一条 职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

第二十三条 劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

第二十条 社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

第二十三条 劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

在一个法制健全的国家中，创造和解释法律的核心机构为政府的'三大部门：公正不倚的司法、民主的立法和负责的行政。而官僚、军事和警力则是执行法律，并且让法律为人民服务时相当重要的部分。除此之外，若要支持整个法律系统的运作，同时带动法律的进步，则独立自主的法律专业人员和充满生气的公民社会也是不可或缺的一部分。社会主义国家的法律由人民而立，并保护人民的利益。这是社会主义社会法律的基本精神。法律的基本精神既体现了国家性质，也反映了社会矛盾。

对于你提出的“工伤认定申请表社会保障卡号填错了怎么办”问题，华律网小编已经整理出来了，工伤认定申请表社会保障卡号填错了可以直接将那张社保卡撤回，重新填一张新的交上去，不会有什么影响。

工伤认定申请书 篇8

一、工伤认定申请表;

二、申请人与企业单位的劳动关系证明材料;

三、提供医疗诊断证明、职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书三项其中一项;

四、身份证原件及复印件;

五、其它资料：上下班考勤记录卡(表)(复印件1份，验原件)、事故现场目击证人出具的证人证言、遭受机动车事故伤害的需提供公安交警部门出具的交通事故责任认定书或其它有效证明、遭受暴力人身伤害的需提供当地公安部门出具的证明材料或法院的判决书、未参保职工还需提供所在用人单位的注册登记资料等。

一、申请人带齐上述资料向深圳社保局提出申请;

二、社保经办机构对申请资料进行审核，资料齐全并符合条件的，给予受理，并出具受理通知书;资料不齐或条件不符的，出具不受理通知书;

三、社保经办机构受理后，对资料进行审核，有需要的将进行调查取证;

四、做出工伤认定。

[热门]认定工伤申请书

申请书是表达请求意愿的实用性文章。随着人们的教育水平的提升，我们经常需要编写一些申请书，一些实用的申请书能够帮助我们达成自己的目标，关于申请书的撰写需要我们仔细去钻研。下面是小编精心为您整理的“[热门]认定工伤申请书”，希望能对您有所帮助，请收藏。

认定工伤申请书(篇一)

申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。 联系电话XXXXX。

被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。

法定代表人：XXX任XX职务

联系电话：XXXXXX

请求事项

请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

XX县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：XX

XXXX年XX月XX 日

认定工伤申请书(篇二)

申请人：xx，性别，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。

被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx

法定代表人：xx任xx职务

联系电话：xxxxxx

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

xx市劳动保险部门

申请人：xxx

认定工伤申请书(篇三)

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：

xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

认定工伤申请书(篇四)

申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。

请求事项：

请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

认定工伤申请书(篇五)

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

申请人：

20xx年xx月xx日

认定工伤申请书(篇六)

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动保险部门

申请人（签字）××

××年××月××日

[参考]职工工伤认定申请书（一篇）

申请书是个人或集体向机关、社会团体等表述愿望时使用的一种书面材料。在我们平时的学习生活中，我们经常需要编写一些申请书，申请书的重要性就体现出来了，我们怎样才能让自己写好一篇申请书呢？下面是小编精心整理的[参考]职工工伤认定申请书（一篇），希望对您的工作和生活有所帮助。

申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。 联系电话XXXXX。

被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。

法定代表人：XXX任XX职务

联系电话：XXXXXX

请求事项

请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

XX县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：XX

XXXX年XX月XX 日

[申请书参考]工伤认定申请书范文汇集

随着文化的传播和发展，申请书的使用变得越来越广泛，申请书的实用性很强，在工作中主要用于向领导表述自己的诉求，我们该从哪里寻找规范的申请书的模板呢？经过收集，小编为您献上[申请书参考]工伤认定申请书范文汇集，建议你收藏并分享给其他需要的朋友！

工伤认定申请书范文 篇1

申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。 联系电话XXXXX。

被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。

法定代表人：XXX任XX职务

联系电话：XXXXXX

请求事项

请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

XX县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：XX

XXXX年XX月XX 日

工伤认定申请书范文 篇2

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动保险部门

申请人（签字）××

××年××月××日

工伤认定申请书范文 篇3

申请人：xx，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。

被申请人：xxxx

被申请人法定代表人：x

定代表人：xx

职务：xx

地址：xx

电话：xx

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人：xx

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书范文 篇4

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：年 月 日

职工姓名

性别

出生日期 年 月 日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述(可附页)申请事项：

申请人签字：

年月日

用人单位意见：

经办人签字(公章)年 月日

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

年月日负责人签字：

(公章)年月日备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

工伤认定申请书范文 篇5

劳动者在工作过程中发生的意外事故造成的身体伤害叫做工伤。工伤认定申请应该在1年之内，但是特殊情况可以申请延期。工伤认定延期申请书要根据具体情况和当地劳动部门书写。最好不要延期，直接申请，会省去好多不必要的麻烦。

法律规定在一年里申请工伤认定，特殊情况可以延期，具体应根据当地劳动部门法律法规。

(一)职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。 用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

（二）提出工伤认定申请应当提交下列材料：

(1)工伤认定申请表；

(2)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；

(3)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

（三）社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

（四）社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。 作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

综上所述，当劳动者错过了工伤认定时效时，要想相关部门提出延期申请。同时，向所在单位提交相关材料，证明工伤的合法性认证。工伤认定延期申请书怎么写，可以查阅相关的法律书籍。这个过程会有些许麻烦，因此，工伤出现后，最后尽快着手办理，最好在一年的时效内提出认定申请，避免不必要的麻烦。

工伤认定申请书范文 篇6

申请人：王某 性别：男 身份证号码： 家庭住址：

联系电话：131xx

用人单位： 单位地址： 法人代表：

单位联系电话：

请求事项：

申请认定 年 月 日所受伤害为工伤

事实情况

20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某（按手印）

20xx年1月15日

工伤认定申请书范文 篇7

申请人：_________________

地址：_________________

被申请人：_________________

申请复议事项：

请求对__________市劳动和社会保障局_________工认字【______】第________号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对_____________的工伤认定。

申请复议的'事实与理由：

1《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”

二、做出的工伤鉴定是错误的

首先_______________受伤时间不是在申请人的工作期间。

其次_____________平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。

基于以上，区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权，被申请人的受伤不是工伤，请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。

申请人：_________________

_______年_______月_______日

文章来源：http://m.swy7.com/a/5124549.html

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