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校验个人申请书

2023-07-14 校验申请书

校验个人申请书精华。

随着文化事业的发展，撰写申请书，是工作必不可少的一个环节，申请书也是向上级反映自身情况的良好形式之一，那么写申请书时有哪些重点内容呢？以下由小编收集整理的《校验个人申请书精华》，相信你能从中找到需要的内容！

校验个人申请书篇1

医疗机构申请校验提交材料及注意事项

医院、社区卫生服务中心提交材料：

（一）医疗机构申请校验登记注册书；

（二）医院申请（红头文件）；

（三）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；

（四）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；

（五）医疗质量相关管理制度；

（六）执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；

（七）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（八）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（九）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；

（十）污水、污物处置情况说明；

（十一）供应室处置能力的情况说明；

（十二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（十三）《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正、副本复印件；

（十四）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；

（十五）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；

（十六）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位2016年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。医疗机构申请校验提交材料及注意事项

诊所、村站、医务室、门诊部提交材料：

（一）医疗机构申请校验登记注册书；

（二）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；

（三）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；

（四）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（如果有）

（五）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（如果有）

（六）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；（如果有）

（七）污水、污物处置情况说明；

（八）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（九）《放射诊疗许可证》正、副本复印件；（如）

（十）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；

（十一）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；

（十二）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位2017年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。

校验个人申请书篇2

诊所申请校验申请书

在现代医疗行业中，诊所是一个重要的医疗保健单位，并且逐渐成为医疗服务推广和扩大医疗保健的重要途径。由于利益的诱惑和需要，一些不法分子为了谋求利润，往往利用诊所设立先进设备的特点，存在一定的欺诈和不正当的经济行为。为了规范市场秩序，加强对其设立的关注和监管，诊所需要向相关部门提出申请，提交一份详细的“诊所申请校验申请书”，以期得到官方批准。

在诊所申请校验申请书中，首先要明确申请诊所的具体信息。这包括诊所名称、诊所地址、法定代表人的姓名、联系电话和身份证号码等。同时，申请书必须附上法人代表所持的身份证原件、身份证明文件、营业执照原件、医疗机构执业许可证原件等证明，以便工作人员进行核对和审查。

其次，申请书还需要详细说明申请诊所的意义和目的。主要包括对诊所设立的必要性、服务对象以及所提供的医疗服务等方面的说明。例如，以贫困地区为例，申请书可以强调其意义在于缩小城乡医疗资源差距，提高贫困地区人民的医疗保障水平等。对此，申请书需要补充如何保证和监督诊所服务的质量和安全，包括落实诊所设备和药品质量保证制度、建立健全患者投诉处理机制和预防医疗事故的措施、定期开展医疗服务质量监督和评估、规范医务人员的行为等方面的内容。

申请书需详细列出所需设备和资金来源。如涉及诊所设备的购置，则需要就设备的用途、品牌、型号、数量、价格以及购置依据等进行具体说明。如果需要融资，也应明确融资主体和融资方式。

此外，在申请书中还需要详细陈述诊所的法律法规依据和管理制度。申请人必须了解国家有关医疗机构设立的相关法律法规，并且根据实际情况建立诊所的管理制度，明确管理机构职责，制定诊所医疗服务标准及实施要求，参照行业标准，确保服务质量及安全。

最后，申请书需要强调对相关部门进行监管和执法，以及将严格执行有关法律法规和规章制度的意向。同时，也可以在申请书中就如何向患者宣传和推广诊所以及完善的诊所宣传策略进行简要陈述，提出具体推广策略。

申请书需要经过审核，必须严格按照法律法规规定的要求，注重效果和质量的准备。只有经过审核，诊所才能被官方批准开展业务。因此，在撰写诊所申请校验申请书时，应当充分考虑相关方面的内容，切实落实好申请材料的真实可信性和信息的准确性，依法办事不仅可以维护自身的合法权益，也能让最终的申请得到更好的审批结果。

校验个人申请书篇3

三、医疗机构校验

需要提交的材料目录：

1、《医疗机构校验申请书》（一式2份）；

2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；

3、医疗机构卫生技术人员名录及专业技术人员执业证书复印件（表格内容：人员姓名、性别、年龄、专业技术职务、注册科目、医师注册证书编码和护士执业证书编码）；

4、医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；

5、《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》；

6、医疗机构消毒（中心）供应室合格证明；

7、校验期内因违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表；

8、特殊医疗技术项目审批及工作开展情况；

9、本校验期内医疗机构执业情况总结；

10、医废处置合同复印件。

校验个人申请书篇4

关于年度校验的报告

为了给我省广大残疾人长期提供专业、全面的康复医疗服务，加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设，进一步改善残疾人生存状况，促进残疾人平等参与社会生活、共享改革发展成果。根据卫生厅医院校验的相关要求，汇报如下：

一、基本情况介绍

**，隶属于**，是山西省人民政府为落实《中国残疾人事业“五年”工作纲要》和中国残疾人事业“八五”计划纲要的要求，于1993年正式成立并运行。1995年由省卫生厅（晋卫医字[1995]70号）批准挂牌“山西省残疾人康复医院”。是为全省残疾人提供医疗康复服务的专业机构，是我省康复技术资源中心和示范窗口，承担着多项国际、国内康复救助项目。被中国残联等相关部门指定为儿童康复养护、“视觉第一”中国行动、三星白内障手术中心等定点机构，先后荣获“全国扶残助残”先进单位、全国残疾人康复工作先进集体、“残疾人之家”等荣誉称号，连续十年获省直文明单位称号、连续七年获省直文明和谐单位标兵称号、两次荣获山西省五一劳动奖状。1996年被省政府确定为山西省听力损伤医学鉴定医院，2011年被省卫生厅（晋卫农[2011]5号）确定为省级新型农村合作医疗定点医疗机构。多年来，为我省一大批残疾人提供了康复救助，用爱心打造残疾人的康馨家园。

1、基本概况

我院为正处级差额预算事业单位，卫生厅批准运行床位50张，设有2个病区，3个临床科室，4个医技科室。主要职责是为残疾人提供综合康复服务，组织开展残疾预防和医疗工作；开展残疾人康复科研、学术交流和业务培训；参与残疾评定的鉴定工作；对市县康复机构进行业务指导。主要业务科室有医务科、综合检查科、功能康复科、视力康复科、听力康复科、肢体矫形科、社区康复科等。开展的主要康复业务有：白内障复明手术、低视力康复；肢体残疾矫形手术；三瘫一截（脑瘫、偏瘫、截瘫、截肢）患者的功能康复训练；智力残疾儿童康复训练、孤独症儿童康复训练、语言康复训练；耳科检查、助听器验配；中医门诊、理疗、按摩等，这些都是紧紧围绕和按照中国残疾人事业“八五”到“十二五”规划纲要的要求，主要面向广大残疾人的康复需求而开展的康复医疗业务。

2、工作量指标

2011年门诊人次6000余人，出院人数430人，医院业务收入217.26万元，占到总收入63.1%。手术量由2006年500例上升为2011年1200例，增长42％。

3、人员状况

目前，我院核定事业编制108人，现有职工128人，其中卫技人员60人。我院有主任医师3人，副主任医师2人，副主任药师1人，主治医师3人，副主任护师1人，主管护师3

病种质量管理在全院范围内试点工作。

③以质量安全为核心，提高医疗水平。医院始终把医疗质量和医疗安全工作当作头等大事来抓。根据卫生部要求持续开展“三好一满意”、“医疗质量万里行”等以提高医疗服务质量为主题的活动工作。

④每月定期开展病历检查、处方点评。以病历时效性、运行病历内涵质量、归档病历质量为主的专项检查。按照处方点评制度，规范处方管理。特别是抓好合理用药（尤其是抗生素的合理使用）等工作。

⑤定期对住院医师进行培训、“三基”考试，不断提高医护人员的医疗服务水平。

2、病案质量管理是医务工作的重要部分

年初，卫生厅举办了“山西省新版病历培训会议”，根据最新版的病例书写规范，我们重新设计和绘制了11种病历表格，并立即组织相关科室，开展了《山西省病历书写基本规范》（2010年版）学习活动，从格式到内容进行规范书写。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、病历格式的准确性、三级查房的书写质量、病情告知的有效性、执业医师签字及时性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正。对病历检查以督促检查为主，处罚为辅并出台了《山西省残疾人康复医院病历质量管理办法》，便于更好的促进病历书写质量的提高。通过一段时间的规范要求，逐步达到了病历书写基本规范，病历更

按照国家卫生部门规定的传染病报告制度，严格管理及时上报，及时处理。

三、业务开展情况

在中残联和省残联的领导下，在卫生厅的指导下，承担着多项康复项目，免费为我省残疾患者实施救助。1994年起开展肢体矫形手术工作，对马蹄足畸形、儿童脑瘫肢体畸形、膝关节屈曲畸形，臀肌挛缩、小儿麻痹后遗症等病症患者实施手术，积累了丰富的经验。我院是较早开展功能康复训练机构，拥有一支优秀的康复治疗团队，先进的康复训练器材和康复治疗理念，为康复患者提供优质的康复服务。年平均实施肢体矫形手术200余例，每年为白内障患者实施复明手术1000多例，康复治疗脑瘫、智障和肢体患者500余人，并为我省各康复机构进行技术指导和业务咨询，充分发挥了省级康复技术资源中心作用。

通过广大医护人员的共同努力，治疗了一大批贫困残疾患者，产生了良好效益。推进了我省残疾人社会保障体系和服务体系建设，同时为有康复需求的贫困患儿进行救助，充分体现了党和国家对残疾人的关心和爱护。

四、实施康复救助，创建康馨家园

近年来，随着国家对贫困残疾人康复救助的力度逐渐加大，康复医院为一大批贫困残疾人实施了康复治疗。三年来，组织实施了国家抢救性儿童康复项目和省政府残疾人康复救

二〇一二年五月十四日

校验个人申请书篇5

一、引言

随着医保制度的不断完善和医疗服务需求的不断增长，各类医疗机构数量和规模也不断增加，其中以诊所为代表的小型医疗机构呈现出快速发展的趋势。然而，由于诊所规模相对较小，医疗技术水平和设备配置等方面差异较大，因此需要建立规范化的管理体系，确保医疗服务质量和安全。

作为诊所管理体系中的重要环节之一，“校验申请书”在诊所的开设、扩建、装修等环节中扮演着重要作用。本文旨在从标题所述的角度，对诊所申请校验申请书的具体的写作要点和方法进行详细的阐述。

二、申请书的基本要素

（一）标题

申请书的标题是其重要组成部分，决定了申请书的主题和范围。诊所申请校验申请书的标题应当准确、简洁、明确，能够清楚地反映出申请人的申请内容和目的，能够引发审批部门的关注和重视。

比如，可以采用“XX诊所扩建校验申请书”“XX诊所设备更新校验申请书”“XX诊所法定代表人变更校验申请书”等标题，直接反映出申请人的具体需求和申请范围。

（二）基本信息

申请书还应包含申请人的基本信息，包括名称、地址、法定代表人或负责人的姓名和联系方式等。这些信息能够为审批部门准确了解申请人的背景和资质提供依据，有利于审批工作的开展。

（三）申请内容和目的

申请人应当详细说明申请的内容和目的，包括诊所的扩建、装修、设备更新等具体内容，以及申请的目的和意义。这些信息能够为审批部门快速了解申请人的意图和需求提供参考，有利于提高审批效率和质量。

（四）申请的依据和理由

申请人还应当提供申请的依据和理由，包括法规、规章、政策等相关法律法规的支持和解释，以及说明申请的必要性和意义。这些信息能够帮助审批部门全面了解申请的背景和原因，有利于审批工作的快速进展和决策的科学合理。

（五）相关手续和材料

申请人应当在申请书中提供相关的手续和材料，包括扩建、装修、设备更新等方面所需的资质证明、技术方案、施工合同、资金来源、财务报表等，以及其他可能需要提供的证明材料和资料。

这些手续和材料能够为审批部门全面了解申请人的条件和实力提供依据，有利于审批工作的安排和决策的公正透明。

三、申请书的撰写方法

（一）文字表达要简明、清晰

在撰写申请书时，申请人应当注意文字表达的简明、清晰。申请书的文字应该具有条理性、逻辑性，能够让读者轻松理解，便于审批部门查阅。申请人应当避免使用专业性过强的词汇和长句子，要注意用词准确、简练，尽量不出现语病和错别字。

（二）要体现诚信和责任

申请书也是申请人展示诚信和责任的重要方式之一。申请人应当真诚、客观地阐述申请内容和目的，不夸大其词，不隐瞒重要信息，不篡改材料和证明信息。此外，在撰写申请书时，申请人还应当突出安全、环保和社会责任意识，表明诊所的经营宗旨和承诺，具体承诺对审批部门的配合和反馈。

（三）要注重格式和排版

申请书的格式和排版也是需要注意的方面。申请人应当按照规范的格式要求和审批部门的要求进行撰写和排版，注意字体、字号、行距、页边距等细节，保证申请书的美观、规范。此外，申请人还可以采用图表、图片等方式，让审批部门更直观、更清晰地了解申请的内容和目的。

四、结语

总之，诊所申请校验申请书是诊所开设、扩建、装修、设备更新等诊所管理工作的重要环节之一。申请人应当严谨、周密地撰写申请书，注重语言表达和格式排版，充分体现诚信和责任意识，为审批部门提供全面、详实、可靠的申请材料和信息，以便审批部门更科学、更合理地决策。同时，也需要审批部门严格按照规定和程序进行审批，确保医疗服务质量和安全，维护社会公共利益。

校验个人申请书篇6

我从入职至今已滿三个月，这几个月里，在领导和同事的帮助下，我对工作流程了解许多，后来又经过公司的专业培训，又使我了解了以求真务实、与时俱进、认真负责、团结协作为核心的企业精神及各项规章制度。

一、以情服务、用心做事。

工作中我对来访的客人以礼相待，保持着热情，耐心地帮助他们，对他们提出的问题自己不能回答时，我向主任、同事请教后，给予解答，工作中时刻想着自己代表的是公司，对处理违规违纪的事情都是做到礼先到，不摆架子，耐心地和他们沟通，于他们谈心，避免和他们矛盾，影响公司形象。

二、遵守制度、敢抓敢管。

项目施工期间，我按制度、按程序对工人进行管理，对进出的人员、货物进行严格的检查，以免可疑人员进入、公司财物被盗;对于那些安全措施不到位的，比如：进入施工区域吸烟及没戴安全帽;高空作业没系安全带;动土时没有动土票等之类的现象，我都按照公司的制度、程序要求整改，对拒不整改的进行处罚，把各项安全措施落实到位，以确保施工期间无事故。

三、任劳任怨、孜孜不倦。

对领导的安排是完全的服从，并不折不扣的执行，以坚持到最后一分钟的心态去工作，一如既往地做好每天的职责，始终以一个学者的身份向他们请教工作中的经验。

本部门的工作中，我勤奋工作，获得了本部门领导和同事的认同。当然，在工作中我也出现了一些小的差错和问题，部门领导也及时给我指出，促进了我工作的成熟性。

如果说刚来的那几天仅仅是从简介中了解公司，对公司的认识仅仅是皮毛的话，那么随着时间的推移，我对公司也有了更为深刻的了解。公司融洽的工作氛围、团结向上的企业文化，让我很快进入到了工作角色中来。

在今后的工作中，我会更加严格要求自己，在作好本职工作的同时，积极团结同事，搞好大家之间的关系。在工作中，要不断的学习与积累，不断的提出问题，解决问题，不断完善自我，使工作能够更快、更好的完成。

总之，在这三个月的工作中，我深深体会到有一个和谐、共进的团队是非常重要的，有一个积极向上、大气磅礴的公司和领导是员工前进的动力。公司给了我这样一个发挥的舞台，我就要珍惜这次机会，为公司的发展竭尽全力。在此我提出转正申请，希望自己能成为公司的正式员工，恳请领导予以批准。

校验个人申请书篇7

医疗机构校验汇报材料

我院自2009年通过省中医管理局校验取得医疗机构执业许可证以来，在各级卫生局领导的大力帮助指导下，以党的十七大精神为指导，用科学发展观统领全局，着力深化医院改革，以进一步提高员工整体素质，提高技术水平和服务质量，打造服务品牌，增强核心竞争能力和发展能力，强化医院文化建设，突出特色，提高医疗质量，深化优质服务，确保医疗安全，改变医院就医诚信，更新医疗设备，创建和谐医院为重点，进行了三好一满意活动，得到了广大人民群众的认可，同时也收到了比较满意的效果。现将我院三年来的执业情况汇报如下。

一、医院基本建设情况汇报

我院是国家二级甲等综合医院，占地面积9880ｍ²，建筑面积5600ｍ²，业务用房4600ｍ²，实际开放床位120张，现有职工164人，其中高级职称8人，中级职称25人，初级职称70人，卫技人员139人，护士50人，每床位配备卫技人员为1：1.16，每床位配备护士数为1：0.41,每床建筑面积46.66m,病房每床净使用面积9m。日平均每门诊人次占门诊建筑面积8.588m,资金总计901.48万元，固定资金693.36万元，流动资金208.12万元。业务总收入从2009年的520万元增长到了2011的1000.3万元。学科设置、人员配备均达到基本标准，能够开展门诊、急诊、住院、222 1

家庭病床、巡诊等医疗服务方式。基本设备配备齐全，其中有螺旋CT、C臂X光系统、彩色B超、胃镜结肠镜等现代化医疗设备192台（套），中医诊疗设备25种。开展的专科相应设备也达到二级医院的标准。

根据《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。

二、依法行医，规范医疗执业行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，刊登广告按规定向上级有关部门报批，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

三、加强医院管理，提高管理水平

有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目标管理，制定有5-10年的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定工作计划以及医院工作方案；医院领导对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协调、检查、考核与评价工作。

信息科对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实现计算机化管理。病案按中医疾病编码及国际疾病分类ICD-10编码，出院病历及时归档，规范整理及保存，杜绝丢失、损坏等现象。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。

财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合 3

理用药，合理检查，合理收费，继续实行住院费用“一日清单”制度和医疗收费查询制度，要求医务人员要耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明白白消费。

有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委员会讨论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经论证和集体讨论后，报省中管局审批；医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、供应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范要求。

重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。

对毒麻药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁 4

布的《麻醉药品的管理办法》进行管理，实行“五专”“三铁一器”，建立健全监督管理机制及实施办法，本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。大型放射设备的X线装置及放射性物质经省、市质控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查，污物处理规范，无放射物质泄漏现象。

安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高。全院没有出现过安全事故。

四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领导及相关职能部门充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实二级医师查房制、首诊负责制、星期一行政业务大查房、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。

加强质控组织建设，加强质控工作，成立了工作质量考核委员会、医疗质量专家组开展质控督查工作。同时各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科二级质控管理网络。重视医疗环节质量，定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写规范以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量平时每周抽检一次，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。

开展了临床单病种监控，制定单病种质量控制方案，完善内部质量管理约束机制。开展临床路径试点，目前开展的病种范围以卫生厅医疗信息公示的8个病种为主，临床各专科开展前3位单病种质量控制，监控结果及时分析，找出不足之处进行改进，并按要求上报卫生行政部门。

严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了《医疗差错、事故防范预案》、《医疗风险管理、事故处理预案》及相关制度。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》、《侵权责任法》等法律法规。有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。

重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长 6

和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“药品使用情况动态监控小组”，制定“临床合理用药管理工作方案”，建立“新药引进评审专家库”；成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗生素监控工作，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。并从多个渠道加强临床用药的管理。门诊处方检查做到每周进行一次，重点对100元以上和抗菌药物处方进行监测。药剂科每月对金额排名前50位的西药和前10位中成药以及单品种使用金额波动大于30%的药品进行动态监控，发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理安全用药。

根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，与院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、口腔科、内镜室、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。去年，我院感染发病率为0.4%,常规器械消毒灭菌合格率100%。全院无大宗或暴发院感事件发生。

输血工作严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液领取符合有关要求，各项记录规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各 7

项安全制度，输血专职人员积极指导临床安全用血和提倡成份用血的技术指导。临床科严格执行输血前后5项检查、用血审批和知情同意制度。

综上所述，我院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，在此我们恳请专家组到我院进行现场检查指导，让我们能不断加以完善，促使我院执业管理水平进一步提高。

校验个人申请书篇8

医疗机构校验所需提交的材料清单

1、《医疗机构校验申请书》（1份）；

2、《医疗机构执业许可证》及其复印件；

3、延期报告（未在有效期内校验要说明原因，加盖公章）；

4、本校验期执业总结，包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗广告发布、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况（加盖公章）；

5、医疗机构校验期内是否存在违法违规情况，由监督中心出具证明，并加盖公章；

6、医疗机构卫生技术员名录及资格证、职称证、注册证原件及复印件（对照后原件退回）；

9、医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表。（村卫生所（室）、企事业卫生所、城镇个体诊所不提交）

10、《放射诊疗许可证》原件复印件（核对后原件退回、有放射诊断科目的医疗机构提交）；

11、医疗废物集中处置协议（2015）复印件加盖公章（一式3份）。

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电子版校验申请书

欢迎查阅申请书范文网的“电子版校验申请书”知识点总结希望对你有所帮助，在社会文化水平不断提高的时代，申请可以是合同法中订立合同时的要约或重要户的邀请，是合同的一部分，您一定也在为写申请书而发愁吧？建议您将此页加入收藏夹不会错过重要资讯！

电子版校验申请书篇1

洋县博爱综合门诊部法人代表苏新春，主要负责人王小军，核定诊疗科目为内科、儿科、中医科。

我门诊部认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《门诊工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、门诊医师负责制、病例讨论制度。门诊还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的学习，全体医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。

校验期内，卫生局、卫生监督所多次对我门诊部的工作进行检查指导，对检查中发现的问题进行了及时整改。在卫生局的正确领导下，我门诊部认真贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的安全运行，医疗废物管理方面，严格按照规定，成立了专门的暂存处，建立各项工作制度及操作流程。在校验期内，无超范围执业情况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷。

电子版校验申请书篇2

申请医疗机构名称 (章)

法定代表人 (章)

(主要负责人)

登记号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[]117号《关于下发的通知》的有关规定填写。

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3管理人员;医疗机构的.负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.

14、表5出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

15、.表5床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

16、表5床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

18、.表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

19、表5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：

平均每一出

院者住院医疗费(元)

出院者平均住院日

电子版校验申请书篇3

医疗机构校验承诺书

为全面提高服务质量，规范执业行为，改进行业作风，为群众提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务，争创群众满意医疗卫生单位，自觉接受社会和群众的民主评议。现郑重承诺如下：

一、强化服务意识，坚持依法办事。广大医疗卫生工作者要牢固树立“以人为本“、“以病人为中心”、“以服务对象为中心”的服务理念，医务人员做到衣帽整洁干净、礼貌文雅、温馨优质服务。坚持依法办事，切实履行法律法规赋予的服务职能，认真执行国家的法律政策规定。

二、改进医疗服务，方便群众就医。全面推行预约诊疗服务，为群众提供优质服务。

三、规范诊疗行为，保障质量安全。大力推行合理诊疗、合理用药、合理检查，逐步实施临床路径门诊诊疗规范和单病种费用管理。

四、规范收费标准，办事公开透明。严格执行国家、省、市制定的收费标准，做到不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

五、落实惠民措施，扩展服务范围。积极推进志愿者医院和社区服务，探索卫生志愿服务的新形式和新内容。

六、落实医改政策，让群众得实惠。全面落实医改措施，积极推进改革。

七、落实医德医风规范，严肃查处违规行为。自觉遵守“关爱病人、钻研医术、合理诊疗、精心施治、诚信守法、德技双馨”的新时期医德医风规范，自觉做到拒收红包、廉洁行医。

******门诊部

2017年05月10日

电子版校验申请书篇4

各民营医院、社区卫生服务站、门诊部、诊所、村卫生室、医务室：

根据^v^《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔2009〕57号）、《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经研究，将于近期开展年度医疗机构校验工作，现将有关事项通知如下：

各医疗机构于月日开始向医政与行政审批服务科或卫生监督所提出年度校验申请，其中民营医院、门诊部向卫生局医政与行政审批服务科申请，个体诊所、医务室向县卫生监督所申请，社区卫生服务站、村卫生室向各辖区卫生监督分所申请，并提交下列申请资料:。

1、《医疗机构校验申请书》一份；

2、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件各一份；

3、年度业务开展情况、工作总结及安全医疗报告；

4、填写医疗机构业务科室及从业人员一览表（见附表），并提供卫生技术人员提供注册证书或备案材料复印件。

二、校验对象。

年月日前开办的各类医疗机构为本年度的校验对象（含因负责人变更、科目变更而新发证的医疗机构）。

校验标准根据^v^《医疗机构基本标准》、《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔2009〕57号）、卫生局《关于调整和的通知》（永卫〔2004〕68号）的要求进行，其中公共卫生工作考核标准按年制订的《年度社区卫生服务站（卫生室）公共卫生考核评分标准》(永卫发〔2007〕151号)进行。

四、校验方式。

校验人员实行现场检查评分，80分（包括80分）以上为合格，通过校验；80分以下为不合格，为暂缓校验。对村卫生室、社区卫生服务站，中心防保站人员要按照《年度社区卫生服务站（卫生室）公共卫生考核评分标准》对其进行考核，考核结果作为年度检验的必备条件，实行“一票否决”。首次校验不合格者定为暂缓校验，应在规定时间内完成整改，暂缓校验期内不得执业。

五、校验组织。

由医政与行政审批服务科会同卫生监督科组织有关人员进行校验。

六、校验时间。

社会办医疗机构现场校验工作从月日开始，年月日前结束。

七、其他事项。

电子版校验申请书篇5

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。

3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。

5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。

8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。

13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。

16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。１

18、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21、附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。”

22、附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。

23、附表14-6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24、附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

25、附表14-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数

26、附表14-6床位周转次数计算公式：出院人数

平均开放总床日数

27、附表14-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数

28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公：上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数

29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日２

医疗机构简况

医疗机构名称开业日期

年

月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码)所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它（）⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区隶属关系(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ⑻村属 ⑼其它（）

主管单位名称

服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员

（）

医疗机构地址

□□□□□□电话传真邮政编码

□□□□ 姓名性别男女姓名性别男女法定主出生年月专业出生年月专业代表要职务职称职务职称人负最高学历最高学历责人占地建筑绿化率建筑面积中面积面积（%）业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元

□□□□□□服务方式门诊急诊住院家庭病床出诊其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注３

医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科

□05.03

计划生育专业 □05.04 优生学专业 □02.全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.99 其他 □03.内科 □03.01 呼吸内科专业 □06.妇女保健科 □03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业 □03.07 内分泌专业 □06.99 其他 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07.儿科 □03.10 老年病专业

□07.01

新生儿专业 □03.99

其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □04.外科 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.08 整形外科专业 □07.99 其他 □04.99 其他 □08.小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □05.妇产科 □08.02 小儿骨科专业 □05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业４

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□08.05 小儿神经外科专业 □14.医疗美容科 □08.99 其他 □15.精神科 □09.儿童保健科 □15.01 精神病专业 □09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业 □09.02 儿童营养专业 □15.03

药物依赖专业 □09.03

儿童心理卫生专业 □15.04

精神康复专业 □09.04

儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业 □09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业 □09.99 其他 □15.07 司法精神专业 □15.99 其他 □10.眼科 □16.传染科 □11.耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业 □11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业 □11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业 □11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □12.口腔科 □16.99 其他 □12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □17.结核病科 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □18.地方病科 □12.05 口腔预防保健专业 □12.99 其他 □19.肿瘤科 □13.皮肤科 □20.急诊医学科 □13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □21.康复医学科 □13.99 其他 □22.运动医学科

５

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□23.职业病科 □32.09 介入放射学专业 □23.01 职业中毒专业 □32.10 放射治疗专业 □23.02 尘肺专业 □32.99 其他 □23.03 放射病专业 □23.04 物理因素损伤专业 □50.中医科 □23.05 职业健康监护专业 □50.01 内科专业 □23.99 其他

□50.02

外科专业 □50.03 妇产科专业 □24.临终关怀科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □25.特种医学与军事医学科

□50.06

眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □26.麻醉科 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □30.医学检验科 □50.10 骨伤科专业 □30.01 临床体液，血液专业 □50.11 肛肠科专业 □30.02 临床微生物学专业 □50.12 老年病科专业 □30.03 临床生化检验专业 □50.13 针灸科专业 □30.04 临床免疫、血清学专业

□50.14

推拿科专业 □30.99

其他 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □31.病理科 □50.17 预防保健科专业 □50.99 其他 □32.医学影像科 □32.01 X线诊断科专业 □51.民族医学科 □32.02 CT诊断专业 □51.01

维吾尔医学 □32.03

磁共振成像诊断专业 □51.02 藏医学 □32.04 核医学专业 □51.03 蒙医学 □32.05 超声诊断专业 □51.04 彝医学 □32.06 心电诊断专业 □51.05 傣医学 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.99 其他 □32.08 神经肌肉电图专业 □52.中西医结合科

□61.重症监护室（综合）

□99.管理科室□99.01 感染管理科新增诊疗科目（无编码已核定）：６

人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂药剂师药剂士主任药剂师副主任药剂师主管药剂师人员检验检验师检验士主任检验师副主任检验师主管检验师人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员工程工程师助理工程师技术员高级工程师技术人员研究副研究员研究员助理研究员实习研究员人员其他副高级高级中级初级技术人员财会会计师高级会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员７

技术学历结构：

技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术财会人员行政管理其他人员

年龄结构：年龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上医生护理人员药剂人员检验人员放射技术财会人员行政管理其他人员８

仪器设备情况

名称数量名称数量

1、γ-刀

13、彩色多普勒成像仪

2、核磁共振成像仪

14、自动生化分析仪（10万元以上）

3、全身CT

15、血液透析机 *

4、头部CT

16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）大

5、钴-60治疗仪

17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）型

6、加速器

18、X-刀仪7、800 mA X光机

19、后装治疗仪器8、1000 mA 以上X光机 20、深部X光治疗机设

9、γ-照相机

21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）

备

10、体外循环机

22、激光治疗仪（100万元以上）

11、腹腔镜（手术用）

23、中央监护（套数、床数）

12、碎石机 * 普通设备注：普通设备栏如不够，可自行另附页９

上一年度业务工作概况急诊诊疗入院出院平均开放实际占用实际开放总床门诊治疗人次服人次人次人数床位数总床日数日数务量出院者占用总床位周转出院者平床位使用家庭病床出诊人次床日数次数均住院日率（%）（张）国家拨款业务专项其它集资捐款贷款业务收入补助补助收入经常性拨款专款来源（万元）

门诊药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他收入分类（万元）住院药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他收入分类（万元）人员开支药品设备消耗品维大型仪其他支出购置购置购置修器折旧基本工资资金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 □门诊管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计应用 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他１０

提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见

1、《医疗机构校验申请书》（）申请校验登记

2、《医疗机构执业许可证》副本（）提交文件、证件

3、医疗机构评审合格证明（）

4、财务审计报告（验证证明）

（）

医疗机构申

请校验意见

法定代表人年月日上级主管部门签署意见年月日设置地的县（市、区）卫生局意见年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日１１

校验结论登记事项---年度校验校验日期：年月

日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、未参加评审

4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5、发布非法医疗广告

6、使用未经核准的名称

7、限期改正期间

8、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款：

校验机关

（章）经办人（签名）校验处室意见：签字：年月日主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：１２

核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代理人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：其它项目：核准药品种类：１３

医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：

日期：

登记文件

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日

备注１４

电子版校验申请书篇6

申请单位xx医院盖章。

法定代表人王xx盖章。

（主要负责人）。

登记号：xxxxxxx。

申请日期：

（2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

（3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

（4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；

8、内部管理各项主要规章制度；

9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）。

电子版校验申请书篇7

申请人：，女，×年×月××日生，汉族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，现住：北京市西城区西直门内大街号，联系电话：

诉讼代理人：

申请事项：申请法院委托鉴定机构对×医院对陈诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：

申请人诉×医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。

2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。

3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂alg(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。

故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。

此致

北京市××区人民法院

申请人：

×年×月××日

电子版校验申请书篇8

诊所校验申请书是一份非常重要的文件，它详细描述了诊所的运作情况，以及满足相关法规和标准的能力。本文将详细介绍诊所校验申请书的内容和重要性。

一、诊所校验申请书需要包含诊所基本信息。这包括诊所的名称、地址、联系人及其联系方式等。这些信息被用作申请的识别和联系准备。

二、诊所校验申请书需要阐明诊所的组织结构和管理体系。这是为了确保诊所能够保持高效和有序的运转。在这一部分，应当详细描述各个职位的职责和权限，以及相关人员的背景和经验。

三、诊所校验申请书需要列出现有的设备和设施。这是为了确保诊所有足够的资源来提供高质量的医疗服务。设备和设施的详细描述应包括设备的类型、数量、生产商和购买日期等。还需要说明这些设备和设施的维护计划，包括定期的维护和检修。

四、诊所校验申请书需要详细描述诊所的人员配备和培训计划。这是为了确保诊所拥有足够数量的合格员工，并且能够提供持续的培训来保持员工的专业水平。对于每个职位，应提供职责和任职资格的详细描述。还需要说明员工的培训计划，包括内部培训和外部培训。

五、诊所校验申请书需要说明诊所的流程和质量管理计划。这是为了确保诊所能够提供安全可靠的医疗服务，并符合相关法规和标准。在这一部分，应介绍诊所的流程图和各项质量管理措施，包括病人安全措施和医疗差错的管理。

诊所校验申请书需要提供必要的证明文件和证书。这包括诊所的注册证书、执业证书和其他相关证书。这些文件证明了诊所的合法性和合规性。

撰写一份诊所校验申请书需要充分的准备和细致的工作。只有这样，才能确保诊所校验申请书的内容详细具体且生动。这样一份申请书将为诊所获得校验通过提供有力支持，从而使其能够提供高质量的医疗服务，获得更多病人的信任和认可。

[精华]个人退休申请书

申请书一般用来集体或者个人向组织和企业提出请求。在平时的生活学习工作中，我们可能会涉及到文书的撰写，申请书的重要性是毋庸置疑的，那么申请书我们究竟该如何才能写好它呢？下面是小编为大家整理的“[精华]个人退休申请书”，希望能为您提供更多的参考。

个人退休申请书(篇一)

尊敬的学院党政领导并转呈校人事处领导：

本人某某因健康问题，现申请于8月份提前退休。本人某年某月某日出生，今年满56周岁；xx参加工作，工龄37年。现任某教究室x×。近三、四年来，我的身体状况陆续出现各种问题，自己深感已无能力承担一个合格教师的职责。根据校人事处某年《教职工退休退职的规定》中有关条款(见申请书末附录)，提出提前退休的申请。恳请有关领导考虑我的实际困难，予以批准。我的健康问题叙述如次。

1、失眠问题：我因长期失眠，造成精神不佳、记忆力下降，上课亦因此有失误；失眠同时也令视力降低。我从高中阶段开始间断失眠。近几年更是每晚服药仍不能保证睡眠，并曾多次到校医院打针催眠。近一年多次到某大医院心理科求助睡眠专业博士，花费高昂药费求取几夜安睡，但无显效。

2、视力问题：我的眼睛近年来天天困扰着我，最主要的表现是能够持续阅读的时间越来越短，两次阅读之间所需的间歇时间越来越长。最近一年多来已逐步发展到只能连续阅读20-30分钟即需休息30分钟的程度，一天内阅读总时间也不能超过3-4小时，而且视力恶化的趋势十分明显。曾数次就医均无良策。据华侨医院眼科博士导师结论，我是人群中罕见的视觉调焦过度灵敏症状患者，因利用肌肉调节晶状体焦距过于频繁，眼睛极易疲倦，视觉模糊；对策是少看书，多看远处绿色物体。而目前作为一个高校教师，除了备课上课要准备大量新素材之外，大批量阅读更是科研工作上的最基本需求。现在经常服用调节神经的药物及用消除疲劳的眼药水。

3、慢性咽喉炎问题：是困扰我30多年的问题。如今每年较严重发作6-7次，必须输液才能解决。长年咳嗽也使我更难入睡。

4、慢性胃炎问题：近二年多来，长时间胃发胀，象一大块石头，还向外膨胀，但气呃不出来，常令我整夜难眠。20xx年胃镜检验，胃内壁有4-5个出血点，诊断为慢性浅表性胃炎。现长期服药，并小心饮食。

以上4种毛病交织在一起，使我的睡眠越来越差，精神越来越不振，视力也越渐低下。

5、心血管问题：xx年西德留学期内已发现血脂高，从此注意了饮食。近年体检报告为高胆固醇血症、轻度高尿酸血症、血粘度高。常胸疼胸闷、手指发抖、嘴唇麻木、头皮发麻。痛风(右脚拇指)发作二次。做过多次心电图包括24小时动态心电图，初步结论是T波改变、不完全性房内传导阻滞、偶发房性早搏并成对、提早复极综合征。现需长期服药。

6、肾功能问题：20xx年底体检报告血肌酐高、尿素氮高、肾功能受损；尿检蛋白()。医生建议为肾内科进一步检查(务必)。目前尚未作进一步检查。

7、痔疮问题：20xx年大量便血，诊断为有3个重度内痔，经注射式手术治疗后好转。现长期服药，偶有便血。

8、颈椎及腰椎问题：长期颈疼，牵连头疼及腰疼。尚未作检查。

9、胆管结石问题：20xx年二次超声检验为右肝后叶胆管小结石。

10、过往晕倒问题：曾于xxxx、xxxx及xxxx年三次晕倒，不省人事估计1-3分钟，经注射肾上腺素或不经处理苏醒。心电图及脑电图未能检验出原因。我猜想先天不足是各种毛病的原因之一。我出生时不足磅(4磅12安士，即2。16kg弱)，且小时疾病不断。受国家培养多年而未能尽力回报，心中非常难过。但担任工会工作多年，我亦目睹许多老师丧失健康的痛苦及由此给单位及家庭带来的麻烦。我希望不致在勉强再充当一个不合格教师几年后而成为单位和他人的沉重包袱。诚盼各位领导体察我的实情，综合衡量，考虑我的申请。

此致

敬礼

申请人：

20xx年xx月xx日

个人退休申请书(篇二)

尊敬的王主任：

您好!

本人正式向您提出病退申请。我叫xx，男，1971年出生，现年40岁，1992到招待所参加工作至今。1997年在东阿县人民医院确诊为2型糖尿病，随着病程的延长，加之年龄的增长，身体出现了不同程度的并发症：糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变，给工作和生活带来很多不便，特向领导提出病退申请。

自今年2月份手指时常感到麻木，同时伴有视物模糊，总认为可能是偶发因素吧，可是之后的很多天，症状一直没有得到改善，到了医院系统的检查了一遍，才知道自己多年携带的糖尿病是罪魁祸首，平时控制不是很好，已发展到了并发症阶段，同时还有严重的动脉硬化，内分泌科及神经内科给我会诊，会诊结果：我现实的身体的状况，已具备很多糖尿病近期及远期并发症的高危因素，并且现在所患的这些并发症据现在的医学手段是不可能再缓解了。当我了解了这些的时候，我很难过，难道这一生就这样完了吗?

我从事了近20年的工作，怎能更好的胜任?思前想后，现实的健康状况给工作已带来很多不便，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想象的后果。另外，以后多病的身体已不能正常的工作和生活，给自己的生活和行动带来不便的同时，还会给领导本已很忙的工作增加无谓的麻烦，我深感内疚。基于以上各种原因，我敬重的向领导提出病退的申请，请领导能够批准。

申请人：

20xx年xx月xx日

个人退休申请书(篇三)

申请人：胡志荣，性别：男，民族：傈僳族，1958年9月出生。现年51岁，中专文化程度，小教高级教师。1979年7月参加工作，工龄30年，现在泸水县上江乡中心学校新建完小任教。

本人自参加工作以来，忠诚党的教育事业，认真学习马列主义、毛泽东思想。同时，积极参加履职培训，认真学习新课程改革和新课程理念，与时俱进，开拓创新。服从上级领导的安排，按质按量完成好学校领导分配的各项工作任务。无论在何种环境下都能安心工作，以校为家，以身作则，勤勤恳恳地完成了党和人民所交给的教育教学任务。

近两年来我深深地感到力不从心，心有余而力不足，特别是我的视力急剧下降，手脚不太灵便给工作带来了很大的困难。在加上近几年来科学技术的飞速发展，教材的不断改革深化，以往老式的教学方式和知识模式已很难适应新时期的现代化教学，而我的身体条件已无法通过学习跟上新时代社会需求的步伐，生怕耽搁学生的美好前途。故特向上级主管部门呈上申请书，望上级部门按现退休的相关政策给予批准为盼。

特此申请

申请人：XXX

个人退休申请书(篇四)

尊敬的社保局领导：

您好！

本人陈德梅，性别：女，生于xx年3月12日，于xx年3月12日已满51岁，符合国家规定的退休年龄。请依照相关规定及本人的实际情况，为本人办理退休的相关手续。

在正式退休前，本人按照相关规定缴纳养老保险，直至正式退休。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

个人退休申请书(篇五)

尊敬的XXXX领导：

本人XXXX因身体健康问题，现申请于20xx年提前退休。

本人XXXX年1XXXX月XX日出生，今年已满43岁;XX年参加工作，工龄23年。现任XXXXXXXX检修车间装载机司机。

近三、四年来，我的身体状况陆续出现各种问题，自己深感已无能力承担一个合格装载机司机的职责。现提出提前退休的申请。恳请有关领导考虑我的.实际困难，予以批准。我的健康问题叙述如次。

1.慢性胃炎问题：

近二年多来，长时间胃发胀，象一大块石头，还向外膨胀，但气呃不出来，常令我整夜难眠。20xx年胃镜检验，胃内壁有4-5个出血点，并患有胃溃疡，十二指肠溃疡。现长期服药，并小心饮食。但慢性胃炎问题仍困扰着我的工作，使我工作的效率大大下降，致使完不成工作任务

2.颈椎及腰椎问题：

长期颈疼，牵连头疼及腰疼。颈椎及腰椎痛苦难受出现了僵、酸、痛、晕、麻、胀、头昏、恶心等现象，常人难以承受。现已四肢无力、手指发麻、行走不稳、双脚麻木、不能长时间坐，颈、腰部无法承重，必须卧床休息。20xx年检查患有肩周炎、骨质增生。严重影响我的工作。

3.高血压问题：

我的血压高已经延续了二，三年，经常头晕眼花，必须用药物控制，现高血压已加重我心脏左心室负担，使我左心室出现代偿性肥厚、扩张，长期下去很可能引起引起心力衰竭。高血压引起脑部血管病变及硬化，还使我的血脂升高，引发了脉粥样硬化，使血管壁变窄现已十分严重。我已做了药物治疗，食补和戒烟等措施，但情况仍不容乐观。

受国家培养多年而未能尽力回报，心中非常难过。但担任装载机司机工作多年，我亦目睹许多同事丧失健康的痛苦及由此给单位及家庭带来的麻烦。我希望不致在勉强再充当一个不合格装载机司机几年后而成为单位和他人的沉重包袱。诚盼各位领导体察我的实情，综合衡量，考虑我的申请。

此致

敬礼！

申请人：XXX

申请日期：XXXX年XX月XX日

电子版校验申请书汇集10篇

伴随着社会上的企业文化水平越来越高，我们现在需要的申请书场合是越来越多了，写申请书时要注意符合事实逻辑，条理清晰。写一篇优秀的申请书要求具备哪些能力呢？在此，你不妨阅读一下电子版校验申请书汇集10篇，欢迎大家与身边的朋友分享吧！

电子版校验申请书【篇1】

医疗机构校验申请书

申请单位 (章)

法定代表人 (章)

(主要负责人)

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

填表说明

一、封面的填写

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、申请单位，即医疗机构第一名称。

3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。

4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。

二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写:

1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。

2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。

4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

5、服务对象:只选择一项填在括号中。

6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

7、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

8、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

10、诊疗科目申报表的填写:按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打"√"或"×"，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。

三、人员情况的填写:

在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。

1、职工人数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。"职工总数"应为"卫生技术人员数"、"其他技术人员数"和"行政后勤人员数"之和。

2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。

3、"人员情况"第一行"其中卫生技术人员数"应为"中医医生"、"西医医生"、"中药人员"、"西药人员"、"检验人员"、"护理人员"、"放射技术人员"、"口腔技术人员"及"其他卫技人员"之和。"人员情况"第一行"其他技术人员数"应为"工程技术人员"和"财会人员"之和。"行政后勤人员数"应为"管理人员"和"其他人员"之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。

4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写"研究人员"、"教学人员"中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。

5、"其他中医"指尚未评定技术职称的中医。"其他初级卫生技术人员"包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

6、"管理人员"指医疗机构的负责人(正副院长、正副书记)和职能科室(包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科)的各级管理人员按职称分类计入"管理人员"的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。

7、"其他人员"指除"管理人员"以外的其他行政后勤人员。

8、"康复治疗人员"指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

四、仪器设备的填写:

"普通设备"按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。

五、业务工作概况的填写:

1、出院人数:指所有住院后出院的人数。

2、平均开放病床数:以"实际开放总床日数"被本年日历日数(365天或是366天)除所得的商数。

3、实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为"实际占用总床日数"一天进行统计，同时亦应统计"出院者占用总床日数"一天，入院及出院人数各一人。

4、实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用总床日数:指出院者住院日数的总和。

6、床位周转次数计算公式:

出院人数 / 平均开放病床数

7、出院者平均住院日计算公式:

出院者占用床日数 / 出院人数

8、床位使用率(%)计算公式:

实际占用总床日数 / 实际开放总床日数

9、国家拨款中:经常性拨款指财政拨给医院的差额补助;专款指财政专项拨款。

10、业务收入:指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。

11、业务补助和专项补助:指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。

12、集资:指医疗机构以各种名义集资款。

13、贷款:指医院向银行或向财政贷、借入的资金。

14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。

15、检查费:包括检查收入、放射收入、化验收入。

16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。

17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入

电子版校验申请书【篇2】

一、以情服务、用心做事。

二、遵守制度、敢抓敢管。

三、任劳任怨、孜孜不倦。

电子版校验申请书【篇3】

医疗机构申请校验提交材料及注意事项

医院、社区卫生服务中心提交材料：

（一）医疗机构申请校验登记注册书；

（二）医院申请（红头文件）；

（四）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；

（五）医疗质量相关管理制度；

（六）执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；

（七）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（八）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（九）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；

（十）污水、污物处置情况说明；

（十一）供应室处置能力的情况说明；

（十二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（十三）《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正、副本复印件；

（十四）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；

（十五）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；

（十六）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

诊所、村站、医务室、门诊部提交材料：

（一）医疗机构申请校验登记注册书；

（三）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；

（四）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（如果有）

（五）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（如果有）

（六）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；（如果有）

（七）污水、污物处置情况说明；

（八）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（九）《放射诊疗许可证》正、副本复印件；（如）

（十）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；

（十一）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；

（十二）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

电子版校验申请书【篇4】

医疗机构申请放射诊疗许可证校验应提供资料目录

□

1、河北省放射诊疗许可校验申请表

□

2、《放射诊疗许可证》正、副本原件 □

3、放射诊疗人员清单及变动情况

□

4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书 □5、2013年1月份以来放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告复印件

□

6、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况

□

7、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告 □

8、放射事件发生与处理情况

注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。

电子版校验申请书【篇5】

关于年度校验的报告

一、基本情况介绍

1、基本概况

2、工作量指标

2011年门诊人次6000余人，出院人数430人，医院业务收入217.26万元，占到总收入63.1%。手术量由2006年500例上升为2011年1200例，增长42％。

3、人员状况

病种质量管理在全院范围内试点工作。

⑤定期对住院医师进行培训、“三基”考试，不断提高医护人员的医疗服务水平。

2、病案质量管理是医务工作的重要部分

按照国家卫生部门规定的传染病报告制度，严格管理及时上报，及时处理。

三、业务开展情况

四、实施康复救助，创建康馨家园

二〇一二年五月十四日

电子版校验申请书【篇6】

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。

3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。

5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。

7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。

10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。

17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。１

18、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

21、附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。”

25、附表14-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数

26、附表14-6床位周转次数计算公式：出院人数

平均开放总床日数

27、附表14-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数

28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公：上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数

29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

住院者平均住院日２

医疗机构简况

医疗机构名称开业日期

年

主管单位名称

服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员

（）

医疗机构地址

□□□□□□电话传真邮政编码

□□□□□□服务方式门诊急诊住院家庭病床出诊其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注３

医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科

□05.03

□07.01

新生儿专业 □03.99

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

药物依赖专业 □09.03

儿童心理卫生专业 □15.04

精神康复专业 □09.04

５

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□50.02

外科专业 □50.03 妇产科专业 □24.临终关怀科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □25.特种医学与军事医学科

□50.06

□50.14

推拿科专业 □30.99

维吾尔医学 □32.03

□61.重症监护室（综合）

□99.管理科室□99.01 感染管理科新增诊疗科目（无编码已核定）：６

人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

技术学历结构：

技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术财会人员行政管理其他人员

年龄结构：年龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上医生护理人员药剂人员检验人员放射技术财会人员行政管理其他人员８

仪器设备情况

名称数量名称数量

1、γ-刀

13、彩色多普勒成像仪

2、核磁共振成像仪

14、自动生化分析仪（10万元以上）

3、全身CT

15、血液透析机 *

4、头部CT

16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）大

5、钴-60治疗仪

17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）型

6、加速器

18、X-刀仪7、800 mA X光机

19、后装治疗仪器8、1000 mA 以上X光机 20、深部X光治疗机设

9、γ-照相机

21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）

备

10、体外循环机

22、激光治疗仪（100万元以上）

11、腹腔镜（手术用）

23、中央监护（套数、床数）

12、碎石机 * 普通设备注：普通设备栏如不够，可自行另附页９

提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见

1、《医疗机构校验申请书》（）申请校验登记

2、《医疗机构执业许可证》副本（）提交文件、证件

3、医疗机构评审合格证明（）

4、财务审计报告（验证证明）

（）

医疗机构申

请校验意见

法定代表人年月日上级主管部门签署意见年月日设置地的县（市、区）卫生局意见年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日１１

校验结论登记事项---年度校验校验日期：年月

日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、未参加评审

4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5、发布非法医疗广告

6、使用未经核准的名称

7、限期改正期间

8、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款：

校验机关

（章）经办人（签名）校验处室意见：签字：年月日主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：１２

医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：

日期：

登记文件

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日

备注１４

电子版校验申请书【篇7】

。校验《放射诊疗许可证》须提交的资料：

1.放射诊疗许可证校验申请表（附件1），一式三份；

2.《放射诊疗许可证》正本和副本；

3.本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告（原件），一式两份；

4.本周期放射卫生管理工作情况报告，一式两份；报告的内容包括：放射诊疗设备增减情况及运行情况；放射诊疗专业技术人员增减情况；安全防护与质量保证方案实施情况；放射人员职业健康监护情况（包括职业健康检查、剂量监测和放射工作人员证）。

5.放射诊疗工作专业技术人员一览表（附件2），一式两份；

6.放射诊疗设备、防护与质量控制设备清单（附件3），一式两份。

电子版校验申请书【篇8】

根据沪卫法规[2006]5号关于下发《上海市医疗机构执业许可证校验管理暂行办法》的通知，申请校验须提交下列材料：

一、《上海市医疗机构执业许可证校验申请书》（含年度工作总结）；

二、《医疗机构执业许可证》正、副本原件；

三、注册在本医疗机构医师的《医师资格证书》复印件及《医师执

业证书》复印件；注册在本医疗机构护士的《护士执业证书》复印件；

注：复印件均须核实并加盖本医疗机构章

上海市##区卫生局卫生监督所

电子版校验申请书【篇9】

医疗机构申请放射诊疗许可证应提供资料目录

□

1、放射诊疗许可申请表

□

2、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》

复印件 □

3、大型医用设备配置许可证明文件复印件

□

4、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称资格证书复印件 □

5、放射诊疗设备与防护用品清单 □

6、放射防护检测与质量保证设备清单 □

7、质量控制方案及管理组织 □

8、本放射诊疗设备及场所放射防护检测报告复印件 □

9、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件 □

10、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图 □

11、安全防护管理组织、制度和放射事件应急处理预案 □

12、卫生行政部门要求提供的其他资料

注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。

电子版校验申请书【篇10】

医疗机构校验承诺书

二、改进医疗服务，方便群众就医。全面推行预约诊疗服务，为群众提供优质服务。

三、规范诊疗行为，保障质量安全。大力推行合理诊疗、合理用药、合理检查，逐步实施临床路径门诊诊疗规范和单病种费用管理。

四、规范收费标准，办事公开透明。严格执行国家、省、市制定的收费标准，做到不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

五、落实惠民措施，扩展服务范围。积极推进志愿者医院和社区服务，探索卫生志愿服务的新形式和新内容。

六、落实医改政策，让群众得实惠。全面落实医改措施，积极推进改革。

******门诊部

2017年05月10日

个人权利申请书精华

当今社会规章制度不断健全，同事们都开始学会使用申请书。申请书的两个特点是单一性和请求性。那么申请书到底要包含哪些内容?下面是小编精心整理的"个人权利申请书精华",供大家参考，希望能帮助到有需要的朋友。

个人权利申请书【篇1】

转让方：_______________

职务：_________________

地址：_________________

代理人：_______________

职务：_________________

地址：_________________

受让方：_______________

法人代表：_____________

厂长：_________________

地址：_________________

鉴于转让方合法拥有一项非职务发明创造，同意将已取得申请号的申请发明专利的专利申请权有偿转让给受让方_________。

鉴于受让方_________愿意接受转让方_________发明专利申请权，实施本合同已申请发明专利技术，并同意支付费用。

双方认为，本合同专利申请权的转让，有助于发明专利的申请和已申请专利技术的实施，发挥其经济的和社会的效益。经双方友好协商，就下述内容达成协议：

第一条转让方将_________发明专利申请权有偿转让给受让方。

发明创造的名称：_________________________________

申请日：_________________申请号：________________

第二条本专利申请权转让合同签字后，双方向中国专利局填报《专利申请权转让申报书》，申请本发明专利的权利归k厂所有。

第三条本专利申请权转让合同签字后10天内，转让方将_________发明专利申请文件全套交付给受让人。

第四条本合同签订后，专利发明申请后专利权授予前，一切申请专利事宜由受让方办理，转让方协助。

第五条本发明申请专利公告后，如第三方提出异议，由受让方和转让方共同陈述意见，如因转让方无权申请专利而被驳回，则由转让方承担申请专利所发生的费用；如因其他原因被驳回，已发生的一切申请专利的费用由受让方承担。

本专利申请不管何种原因被中国专利局驳回，则转让方退回已收取受让方的全部费用。

第六条本发明专利申请授权后，专利权归受让方所持有，转让方是本专利的发明人，享有发明人的一切权利。

第七条受让方支付转让方发明专利申请权转让费_________元，于本合同生效后10天内一次付清。

第八条本发明专利申请授权后，由受让方自己实施专利或许可他人实施专利，所获得利润或收取的使用费，按发给职务发明的发明人的奖金和报酬发给转让人。

第九条本合同签订后，受让方支付给转让方已发生的专利申请和专利申请代理费用_________元。

第十条受让方如未能按期向转让方支付专利申请权转让费、专利申请费和专利申请代理费，每逾期一天，按未支付部分款额的万分之三支付违约金。

第十一条本专利申请权转让合同经中国专利局登记和公告后生效。

第十二条本合同如发生争议，双方可通过协商解决；如协商不成，任何一方均可以向有管辖权的人民法院起诉。

第十三条本合同未尽事宜，由双方友好协商解决。

第十四条本合同正本一式二份，双方各执一份，具有同等效力。副本七份，双方各执三份，提交中国专利局一份。

第十五条本合同于_________年_________月_________日于_________市_________路_________号签订。

转让方：_________（签章）

_________年______月____日

受让方：_________（签章）

_________年______月____日

附：

专利申请权转让合同是转让方将他特定的发明创造申请专利的权利移交给受让方，受让方为此支付约定的价款而订立的合同。专利申请权转让合同属技术转让合同的一种。

签订专利申请权转让合同，应着重注意以下问题：

第一、我国《专利法》对确定专利申请权的归属有如下规定：执行本单位的任务或者主要是利用本单位的物质条件所完成的职务发明创造，申请专利的权利属于该单位；非职务发明创造，申请专利的权利属于发明人或设计人。在中国境内的外资企业和中外合资企业的工作人员完成的职务发明创造，申请专利的权利属于该单位，非职务发明创造，申请专利的权利属于发明人或设计人。两个以上单位协助或者一个单位接受其他单位委托的研究、设计任务所完成的创造发明，除另有协议外，申请专利的权利属完成或共同完成的单位。两个以上的申请人分别就同样的发明创造申请权利的，专利权授予最先申请者。

第二、专利申请权的转让，原则上是自由的。中国单位或个人向外国人转让专利申请权或者专利权的，必须经国务院有关主管部门批准。

第三、专利申请权转让合同应采书面形式，经国务院专利行政部门登记和公告后生效。

第四、订立该合同前，转让方已经实施该发明创造的，除合同另有约定外，转让

方应在合同生效后停止实施。

第五、该合同不影响转让方在合同成立前与他人订立的非专利技术转让合同的效力。除合同另有约定外，原非专利技术转让合同约定的原转让方的权利和义务转由专利申请权转让合同的受让方承担。

第六、专利申请权转让合同的受让方就该发明创造申请专利被驳回的，无权要求转让方返还价款，但转让方侵害他人专利权或专利申请权的情况除外。

个人权利申请书【篇2】

合同编号：科研合字(20 )第号

项目名称：

技术受让人：(公章)

(甲方)

技术让与人：(公章)

(乙方)

中介人：(公章)

合同登记机关：

签订日期：年月日

合同履行期限：年月日至年月日

研制单位(个人)

研制完成时间年月日

主要研制人员

组织鉴定单位成果鉴定时间年月日

获奖日期、等级发奖单位

已应用单位技术商品转让方法

专利申请号专利批准号

一、发明创造名称和内容：

二、发明创造的所有权性质：

三、技术情报和资料的清单：

四、专利申请权让与人、受让人的义务和责任(包括对技术和保密要求)

五、专利申请被驳回的责任：

六、履行合同的计划、进度、期限、地点和方式：

七、验收的标准和方法：

八、成交金额与付款时间、付款方式：

一次总付：

分次支付：

按利润或销售额提成%时间：

其它方式：

九、中介人的义务和责任及收取中介服务费比例和支付方式：

十、违约责任：

十一、争议的解决办法：

十二、名词和术语的解释：

十三、其它有关事项：

受让人

(公章)

法定代表人：地址

电话

帐号

开户银行

让与人

(公章)

法定代表人：地址

电话

帐号

开户银行

中介人

(公章)

法定代表人：地址

电话

帐号

开户银行

鉴证单位意见：

(公章)

经办人：

年月日

公证单位意见：

(公章)

经办人：

年月日

印花税票粘帖处

登记机关审查登记栏：

技术合同登记机关(专用章)

经办人：(签章)

年月日

个人权利申请书【篇3】

转让方：________

职务：________

地址：________市________路________号

代理人：________________职务：________________

地址：________________________________________

受让方：________________

法人代表：________________厂长：______________

地址：________市________路________号

鉴于转让方合法拥有一项G非职务发明创造，同意将已取得申请号的申请发明专利的专利申请权有偿转让给受让方________。

鉴于受让方________愿意接受转让方G发明专利申请权，实施本合同已申请发明专利技术，并同意支付费用。

双方认为，本合同专利申请权的转让，有助于发明专利的申请和已申请专利技术的实施，发挥其经济的和社会的效益。

经双方友好协商，就下述内容达成协议：

第一条转让方将G发明专利申请权有偿转让给受让方。

发明创造的名称：________________________________

申请日：________________申请号：________________

第二条本专利申请权转让合同签字后，双方向中国专利局填报《专利申请权转让申报书》，申请本发明专利的权利归K厂所有。

第三条本专利申请权转让合同签字后10天内，转让方将G发明专利申请文件全套交付给受让人。

第四条本合同签订后，专利发明申请后专利权授予前，一切申请专利事宜由受让方办理，转让方协助。

第五条本发明申请专利公告后，如第三方提出异议，由受让方和转让方共同陈述意见，如因转让方无权申请专利而被驳回，则由转让方承担申请专利所发生的费用;如因其他原因被驳回，已发生的一切申请专利的费用由受让方承担。

本专利申请不管何种原因被中国专利局驳回，则转让方退回已收取受让方的全部费用。

第六条本发明专利申请授权后，专利权归受让方所持有，转让方是本专利的发明人，享有发明人的一切权利。

第七条受让方支付转让方发明专利申请权转让费________元，于本合同生效后10天内一次付清。

第九条本合同签订后，受让方支付给转让方已发生的专利申请和专利申请代理费用________元。

第十条受让方如未能按期向转让方支付专利申请权转让费、专利申请费和专利申请代理费，每逾期一天，按未支付部分款额的万分之三支付违约金。

第十一条本专利申请权转让合同经中国专利局登记和公告后生效。

第十二条本合同如发生争议，双方可通过协商解决;如协商不成，任何一方均可以向有管辖权的人民法院起诉。

第十三条本合同未尽事宜，由双方友好协商解决。

第十四条本合同正本一式两份，双方各执一份，具有同等效力。副本七份，双方各执三份，提交中国专利局一份。

第十五条本合同于____年____月____日于____市____路____号签订。

转让方：________（签章）受让方：________（签章）

____年____月____日 ____年____月____日

个人权利申请书【篇4】

合同编号：

项目名称：

技术受让人：（公章）

（甲方）

技术让与人：（公章）

（乙方）

中介人：（公章）

合同登记机关：

签订日期：—年—月—日

合同履行期限：

年—月—日至—年—月—日

研制单位（个人）

研制完成时间—年—月—日

主要研制人员

组织鉴定单位成果鉴定时间—年—月—日

获奖日期、等级发奖单位

已应用单位技术商品转让方法

专利申请号专利批准号

一、发明创造名称和内容：

二、发明创造的所有权性质：

三、技术情报和资料的清单：

四、专利申请权让与人、受让人的义务和责任（包括对技术和保密要求）

五、专利申请被驳回的责任：

六、履行合同的计划、进度、期限、地点和方式：

七、验收的标准和方法：

八、成交金额与付款时间、付款方式：

一次总付：

分次支付：

按利润或销售额提成%时间：

其它方式：

九、中介人的义务和责任及收取中介服务费比例和支付方式：

十、违约责任：

十一、争议的解决办法：

十二、名词和术语的解释：

十三、其它有关事项：

受让人：

（公章）

法定代表人：

地址：

电话：

帐号：

开户银行：

让与人

（公章）

法定代表人：

地址：

电话：

帐号：

开户银行：

中介人

（公章）

法定代表人：

地址：

电话：

帐号：

开户银行

鉴证单位意见：

（公章）

经办人：

—年—月—日

公证单位意见：

（公章）

经办人：

—年—月—日

印花税票粘帖处

登记机关审查登记栏：

技术合同登记机关（专用章）

经办人：（签章）

—年—月—日

个人权利申请书【篇5】

专利申请名称：

专利申请号：

转让方名称：

地址：

代表人：

受让方名称：

地址：

代表人：

鉴于转让方是_______技术的持有者且同意将该技术的专利申请权转让给受让方；鉴于受让方希望拥有该技术且愿意接受该技术的专利申请权；根据《中华人民共和国合同法》有关技术合同的规定及其他相关法律法规的规定，双方经友好协商，同意就以下条款订立本合同，共同信守执行。

1、鉴于转让方（姓名或名称注：必须与所转让的专利申请的法律文件相一致）拥有（专利申请名称注：必须与专利申请法律文件相一致）专利申请，其专利申请号（九位）公开号（八位，包括最后一位字母），申请日为_________，公开日_________；

2、并拥有该专利申请的优先权；

3、鉴于受让方（姓名或名称）对上述专利申请的了解，希望获得该专利申请权；

4、转让方同意将其拥有的专利申请权转让给受让方；

5、鉴于受让方希望获得该专利申请的优先权；

6、转让方同意将其拥有的专利申请的优先权也转让给受让方；

双方一致同意签订本合同

第一条转让方向受让方交付资料

1、向中国专利局递交的全部专利申请文件（附件1），包括说明书、权利要求书、附图、摘要及摘要附图、请求书、意见陈述书以及著录事项变更、权利丧失后恢复权利的审批决定，代理委托书等。（若申请的是PCT，还要包括所有PCT申请文件）。

2、中国专利局发给转让方的所有文件（附件2），包括受理通知书，中间文件，授权决定等。

3、转让方已许可他人实施的专利申请实施许可合同书，包括合同书附件（即与实施该专利申请有关的技术，工艺等文件）。

4、中国专利局出具的专利申请权有效的证明文件。指最近一次专利申请维持费缴费凭证（或专利局的专利法律状况登记簿）。

5、上级主管部门或国务院有关主管部门的批准转让文件。

第二条交付资料的时间、地点及方式

1、交付资料的时间；

合同生效后，转让方收到受让方支付给转让方的转让费后____日内，转让方向受让主交付合同第一条所述的全部资料，或者合同生效后____日同转让方向受让方交付合同第一条所述的全部（或部分）资料，如果是部分资料，待受让方将转让费交付给转让方后____日内，转让方向受让方交付其余的资料。

2、交付资料的方式和地点转让方将上述全部资料以面交、挂号邮寄或空运等方式递交给受让方，并将资料清单以面交、邮寄或传真的方式递交给受让方，将空运单以面交、邮寄方式递交给受让方。全部资料的交付地点为受让方所在地或双方约定的地点。

第三条专利申请实施和实施许可的情况及处置办法在本合同签订前，转让方已经实施该专利申请的，合同可约定在本合同签订生效后，转让方可继续实施或停止实施该专利申请。如果合同没有约定，则转让方应停止实施该专利申请。可约定转让方继续实施并免交使用费等情况。在本合同签订前，转让方已经许可他人实施的许可合同，其权利义务关系在本合同签订生效之日起，转移给受让方。

第四条转让费及支付方式

1、本合同涉及的专利申请权的转让费为（____元），采用一次付清方式，在合同生效之日起____日内，或在专利局公告后____日内，受让方将转让费全部汇至转让方的账号，或以现金方式汇至或（面交给）转让方。

2、本合同涉及的专利申请权的转让费为（____元），采用分期付款方式支付，在合同生效之日起____日内，或在专利局公告后____日内，受让方即将转让费的____％（____元）汇至转让方的账号；待转让方交付全部资料后____日内，受让方将其余转让费汇至（或面交）转让方；或采用合同生效后，____日内支付（____元），____个月内支付（___元），____个月内支付（___）元，最后在____个月内付清其余转让费的方式。

支付方式采用银行转账（或托收、现金兑付等），现金兑付地点：

第五条优先权的处理办法国外优先权的处理：

1、不转让优先权，优先权属原专利申请人，即本合同的转让方；

2、转让优先权，转让方式同专利申请权转让，与本合同同时生效；

本国优先权的处理：

本国优先权必须与专利申请权一起转让。

3、转让优先权的，需提供有关优先权的证明（优先权申请文件，要求优先权证明，优先权有效证明等）。

第六条专利申请被驳回的责任对于转让方不是该专利申请的合法申请人、或侵害他人专利权或专利申请权的，专利申请被专利局驳回，转让方返还全部转让费，并支付违约金____元；

对转让方未充分公开自己的专利申请请求保护的申请主题，专利申请被专利局驳回，转让方返还全部或部分转让费；对其他情况，专利申请被驳回的，转让方不返还转让费。

本合同登记公告后，由受让方负责对专利局的有关通知进行答复，并缴纳有关费用，登记公告后专利申请被驳回的，由受让方承担权利与义务；

第七条过渡期条款

1、在本合同签字生效后，至专利局登记公告之日，转让方应维持专利申请的有效性，在这一期间，所要缴纳的维持费、申请、实质审查请求费，由转让方支付。

2、本合同在专利局登记公告后，受让方负责维持专利申请的有效性。

（也可以约定，在本合同签字生效后，维持该专利申请权有效的一切费用由受让方支付。）

3、在过渡期内，因不可抗力，致使转让方或受让方不能履行合同的，本合同即告解除。

第八条税费

1、对转让方和受让方均为中国公民或法人的，本合同所涉及的转让费需纳的税，依中华人民共和国税法，由转让方纳税。

2、对转让方是境外居民或单位的，按中华人民共和国税法及《中华人民共和国外商投资企业和外国企业所得税法》由转让方向中国税务机关纳税。

3、对转让方是中国的公民或法人，而受让方是境外单位或个人的，则按对方国家或地区税法纳税。

对转让方：

1、转让方拒不交付合同规定的全部资料，办理专利申请权转让手续的，受让方有权解除合同，要求转让方返还转让费，并支付违约金________元

2、转让方无正当理由，逾期向受让方交付资料办理专利申请权转让手续包括向专利局做著录事项变更，每逾期一周，支付违约金____，逾期两个月，受让方有权终止合同，并要求返还转让费。

3、根据第七条违约的，转让方应支付违约金

对受让方：

1、受让方拒付转让费，转让方有权解除合同，要求返回全部资料，并要求赔偿其损失或支付违约金____元。

2、受让方延期支付转让费，每逾期___（时间）支付违约金____元；逾期两个月，转让方有权终止合同，并要求支付违约金__________元

3、根据第七条违约的，受让方应支付违约___________元

第十条争议的解决办法

1、双方在履行合同中发生争议的，应按本合同条款，友好协商，自行解决。

4、双方发生争议，不能和解的，请求某仲裁委员会仲裁。

第十一条其他前十条未包括，但需要特殊约定的内容，包括出现不可预见的技术问题如何约定；出现不可预见的法律问题如何约定等。

第十二条合同的生效本合同的双方签字后即对双方具有约束力，并自专利局对双方所做的《著录事项变更》进行登记并予以公告之日起，合同具有法律效力。

许可方签章：

许可方法人代表签章：

________年_____月_____日

被许可方签章：

被许可方法人代表签章：

_________年_____月_____日

个人权利申请书【篇6】

鉴于：本合同签约各方就本合同书中所述专利申请权转让的内容，费用支付，违约责任以及与之相关的技术及其资料等内容，经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》之规定，达成如下协议，由签约各方共同恪守。

第一条签约方

甲方(受让方)：_________

乙方(让与方)：_________

第二条合同性质

本合同属于专利申请权转让合同。

第三条签约时间和地点

本合同由上述签约方于_________年_________月_________日在_________签订。

第四条项目名称_________(已提出专利申请的发明/实用新型/外观设计名称全称)

第五条申请专利状况

5.1申请的专利技术属于：

(1)实用新型□

(2)发明□

(3)外观设计□

5.2专利申请人：_________

5.3发明人/设计人：_________

5.4专利申请日：_________

5.5专利申请号：_________

第六条申请专利使用状况

6.1让与方自行使用申请专利技术的状况(时间，地点，方式)：_________

6.2让与方许可他人使用申请专利技术的状况(时间、地点、方式)：_________

第七条原申请专利技术的使用

7.1本合同生效后/专利权授予后，让与方是否终止使用该项技术：□

7.2本合同生效后受让方取得专利权后，让与方可以继续实施该项技术，但双方需另行签订专利实施许可合同：□

7.3让与方保证已经将本专利申请权的转让告知许可使用专利申请技术的合同对方当事人。□

7.4在本合同生效后，让与方许可他人使用申请专利技术的当事人应停止使用或与本合同受让方另行签订使用合同。□

第八条申请专利技术资料

8.1让与方应支付的技术资料内容：_________

8.2交付时间：_________

8.3交付地点：_________

8.4交付方式：_________

第九条保密条款

签约各方在专利申请提出后，公开前，均负有对该申请专利技术的保密义务。

第十条费用及支付方式

10.1本合同费用总额为_________元。

10.2本合同费用，按以下第_________方式支付：

(1)一次支付，支付时间和方式：_________

(2)分期支付，支付时间和方式：_________

(3)其他方式约定如下：_________

第十一条费用返还

本合同生效后，专利申请被国家知识产权局专利局驳回，让与方不退返已收取的转让费。但双方特别约定如下：_________[page]

第十二条违约责任

12.1任何签约方违反本合同第_________条，第_________条，第_________条中的任何一条，按以下条第_________种方式承担违约责任：

(1)支付_________元违约金；

(2)按合同总标的_________%支付违约金；

(3)按实际损失支付赔偿金；实际损失的范围和计算方法为：_________；

(4)其他计算方式：_________。

12.2违约方承担违约责任后，签约方约定本合同内容：

(1)不再履行□

(2)继续履行□

(3)是否履行再行协商□

第十三条争议解决方式

13.1签约各方因履行合同发生争议，应协商解决；

13.2协商解决不成，签约方同意采用以下第_________种方式解决纠纷：

(1)申请由_________仲裁委员会仲裁；

(2)向有管辖权的人民法院起诉。

第十四条名词解释

为避免签约各方理解上的分歧，签约方对本合同及相关补充内容中涉及的有关名词及技术术语，特作如下确认：_________

第十五条补充约定

15.1签约方确定以下内容作为本合同的附件，并与本合同具有同等效力：_________

15.2其他需要补充约定的内容：_________

第十六条合同生效

16.1本合同一式_________份，经签约各方签字盖章后，由_________负责办理专利申请权转让合同的登记和公告事宜。

16.2本合同以国家知识产权局专利局的公告日为合同生效日。

甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

住所地：_________住所地：_________

_________年____月____日_________年____月____日

个人权利申请书【篇7】

专利申请名称_______________________专利申请号_________________________

转让方名称_________________________地址_______________________________

代表人_____________________________

受让方名称_________________________地址_______________________________

代表人_____________________________

合同登记号_________________________签订地点__________________________

签订日期________年____月____日

前言(鉴于条款)

第一条转让方向受让方交付资料第二条交付资料的时间、地点及方式第三条专利申请的实施和实施许可的情况及处置办法第四条转让费及支付方式第五条优先权的处理办法第六条专利申请被驳回的责任第七条过渡期条款第八条税费第九条违约及索赔第十条争议的解决办法第十一条其他第十二条合同的生效

——鉴于转让方(姓名或名称注：必须与所转让的专利申请的法律文件相一致)拥有(专利申请名称注：必须与专利申请法律文件相一致)专利申请，其专利申请号(九位)公开号(八位，包括最后一位字母)，申请日为____，公开日____;

——并拥有该专利申请的优先权;

——鉴于受让方(姓名或名称)对上述专利申请的了解，希望获得该专利申请权;

——转让方同意将其拥有的专利申请权转让给受让方;

——鉴于受让方希望获得该专利申请的优先权;

——转让方同意将其拥有的专利申请的优先权也转让给受让方;

双方一致同意签订本合同

第二条转让方向受让方交付资料

1、向中国专利局递交的全部专利申请文件(附件1)，包括说明书、权利要求书、附图、摘要及摘要附图、请求书、意见陈述书以及著录事项变更、权利丧失后恢复权利的审批决定，代理委托书等。(若申请的是PCT，还要包括所有PCT申请文件)。

2、中国专利局发给转让方的所有文件(附件2)，包括受理通知书，中间文件，授权决定等。

3、转让方已许可他人实施的专利申请实施许可合同书，包括合同书附件(即与实施该专利申请有关的技术，工艺等文件)。

4、中国专利局出具的专利申请权有效的证明文件。指最近一次专利申请维持费缴费凭证(或专利局的专利法律状况登记簿)。

5、上级主管部门或国务院有关主管部门的批准转让文件。

第三条交付资料的时间、地点及方式

1、交付资料的时间;

合同生效后，转让方收到受让方支付给转让方的转让费后____日内，转让方向受让主交付合同第一条所述的全部资料，或者合同生效后____日同转让方向受让方交付合同第一条所述的全部(或部分)资料，如果是部分资料，待受让方将转让费交付给转让方后____日内，转让方向受让方交付其余的资料。

2、交付资料的方式和地点转让方将上述全部资料以面交、挂号邮寄或空运等方式递交给受让方，并将资料清单以面交、邮寄或传真的方式递交给受让方，将空运单以面交、邮寄方式递交给受让方。

全部资料的交付地点为受让方所在地或双方约定的地点。

第四条专利申请实施和实施许可的情况及处置办法在本合同签订前，转让方已经实施该专利申请的，合同可约定在本合同签订生效后，转让方可继续实施或停止实施该专利申请。如果合同没有约定，则转让方应停止实施该专利申请。可约定转让方继续实施并免交使用费等情况。

在本合同签订前，转让方已经许可他人实施的许可合同，其权利义务关系在本合同签订生效之日起，转移给受让方。

第五条转让费及支付方式

1、本合同涉及的专利申请权的转让费为(￥、$____元)，采用一次付清方式，在合同生效之日起____日内，或在专利局公告后____日内，受让方将转让费全部汇至转让方的账号，或以现金方式汇至或(面交给)转让方。

2、本合同涉及的专利申请权的转让费为(￥、$____元)，采用分期付款方式支付，在合同生效之日起____日内，或在专利局公告后____日内，受让方即将转让费的____%(￥、$____元)汇至转让方的账号;待转让方交付全部资料后____日内，受让方将其余转让费汇至(或面交)转让方;或采用合同生效后，____日内支付(￥、$____元)，____个月内支付(￥、$____元)，____个月内支付(￥、$____)元，最后在____个月内付清其余转让费的方式。

支付方式采用银行转账(或托收、现金兑付等)，现金兑付地点________________

第六条优先权的处理办法国外优先权的处理：

1、不转让优先权，优先权属原专利申请人，即本合同的转让方;

2、转让优先权，转让方式同专利申请权转让，与本合同同时生效;

本国优先权的处理：

本国优先权必须与专利申请权一起转让。

3、转让优先权的，需提供有关优先权的证明(优先权申请文件，要求优先权证明，优先权有效证明等)。

第七条专利申请被驳回的责任对于转让方不是该专利申请的合法申请人、或侵害他人专利权或专利申请权的，专利申请被专利局驳回，转让方返还全部转让费，并支付违约金____元;

对转让方未充分公开自己的专利申请请求保护的申请主题，专利申请被专利局驳回，转让方返还全部或部分转让费;

对其他情况，专利申请被驳回的，转让方不返还转让费;

本合同登记公告后，由受让方负责对专利局的有关通知进行答复，并缴纳有关费用，登记公告后专利申请被驳回的，由受让方承担权利与义务;

双方还可约定其他情况。

第八条过渡期条款

2、本合同在专利局登记公告后，受让方负责维持专利申请的有效性。

(也可以约定，在本合同签字生效后，维持该专利申请权有效的一切费用由受让方支付。)

3、在过渡期内，因不可抗力，致使转让方或受让方不能履行合同的，本合同即告解除。

第九条税费

1、对转让方和受让方均为中国公民或法人的，本合同所涉及的转让费需纳的税，依中华人民共和国税法，由转让方纳税。

2、对转让方是境外居民或单位的，按中华人民共和国税法及《中华人民共和国外商投资企业和外国企业所得税法》由转让方向中国税务机关纳税。

3、对转让方是中国的公民或法人，而受让方是境外单位或个人的，则按对方国家或地区税法纳税。

第十条违约及索赔对转让方：

1、转让方拒不交付合同规定的全部资料，办理专利申请权转让手续的，受让方有权解除合同，要求转让方返还转让费，并支付违约金____.

3、根据第七条，违约的，转让方应支付违约金

____.对受让方：

4、受让方拒付转让费，转让方有权解除合同，要求返回全部资料，并要求赔偿其损失或支付违约金____元。

5、受让方延期支付转让费，每逾期___(时间)支付违约金____元;逾期两个月，转让方有权终止合同，并要求支付违约金___.3.根据第七条违约的，受让方应支付违约____.

第十一条争议的解决办法

1、双方在履行合同中发生争议的，应按本合同条款，友好协商，自行解决。

2、双方不能协商解决争议的，提请受让方所在地或合同签约地专利管理机关调处，对调处结果不服的，向人民法院起诉。

3、双方发生争议，不能和解的，向人民法院起诉。

4、双方发生争议，不能和解的，请求某仲裁委员会仲裁。

注：2.3.4只能选其一。

第十二条其他前十条未包括，但需要特殊约定的内容，包括出现不可预见的技术问题如何约定;出现不可预见的法律问题如何约定等。

第十三条合同的生效本合同的双方签字后即对双方具有约束力，并自专利局对双方所做的《著录事项变更》进行登记并予以公告之日起，合同具有法律效力。

许可人：__________________被许可人：__________________

许可方法人代表签章：______被许可方法人代表签章：______

________年____月____日 ________年____月____日

个人权利申请书【篇8】

专利申请名称：______

专利申请号：______

转让方名称：______

地址：______

代表人：______

受让方名称：______

地址：______

代表人：______

鉴于转让方是_______技术的持有者且同意将该技术的专利申请权转让给受让方；鉴于受让方希望拥有该技术且愿意接受该技术的专利申请权；根据《_____》有关技术合同的规定及其他相关法律法规的规定，双方经友好协商，同意就以下条款订立本合同，共同信守执行。

1、鉴于转让方（姓名或名称注：必须与所转让的专利申请的法律文件相一致）拥有（专利申请名称注：必须与专利申请法律文件相一致）专利申请，申请日为_________，公开日_________。

2、拥有该专利申请的优先权。

4、转让方同意将其拥有的专利申请权转让给受让方。

5、鉴于受让方希望获得该专利申请的优先权。

6、转让方同意将其拥有的专利申请的优先权也转让给受让方。

双方一致同意签订本合同

一、转让方向受让方交付资料

1、向中国XX递交的全部专利申请文件，包括说明书、权利要求书、附图、摘要及摘要附图、请求书、意见陈述书以及著录事项变更、权利丧失后恢复权利的审批决定，代理委托书等。（若申请的是PCT，还要包括所有PCT申请文件）。

2、中国专利局发给转让方的所有文件，包括受理通知书，中间文件，授权决定等。

3、转让方已许可他人实施的专利申请实施许可合同书（即与实施该专利申请有关的技术，工艺等文件）。

4、中国专利局出具的专利申请权有效的证明文件。指最近一次专利申请维持费缴费凭证（或专利局的专利法律状况登记簿）。

5、上级主管部门或_____有关主管部门的批准转让文件。

二、交付资料的时间、地点及方式

1、交付资料的时间

三、专利申请实施和实施许可的情况及处置办法在本合同签订前，转让方已经实施该专利申请的，合同可约定在本合同签订生效后，转让方可继续实施或停止实施该专利申请。如果合同没有约定，则转让方应停止实施该专利申请。可约定转让方继续实施并免交使用费等情况。在本合同签订前，转让方已经许可他人实施的许可合同，其权利义务关系在本合同签订生效之日起，转移给受让方。

四、转让费及支付方式

1、本合同涉及的专利申请权的转让费为（____元），采用一次付清方式，在合同生效之日起____日内，或在专利局公告后____日内，受让方将转让费全部汇至转让方的账号，或以现金方式汇至转让方。

2、本合同涉及的专利申请权的转让费为（____元），采用分期付款方式支付，在合同生效之日起____日内，或在专利局公告后____日内，受让方即将转让费的____％（____元）汇至转让方的账号；待转让方交付全部资料后____日内，受让方将其余转让费汇至转让方；或采用合同生效后，____日内支付（____元），____个月内支付（____元），____个月内支付（____）元，最后在____个月内付清其余转让费的方式。

支付方式采用银行转账（或托收、现金兑付等），现金兑付地点：___________。

五、优先权的处理办法国外优先权的处理：

1、不转让优先权，优先权属原专利申请人，即本合同的转让方。

2、转让优先权，转让方式同专利申请权转让，与本合同同时生效。

本国优先权的处理：本国优先权必须与专利申请权一起转让。

3、转让优先权的，需提供有关优先权的证明（优先权申请文件，要求优先权证明，优先权有效证明等）。

六、专利申请被驳回的责任对于转让方不是该专利申请的合法申请人、或侵害他人专利权或专利申请权的，专利申请被专利局驳回，转让方返还全部转让费，并支付违约金____元；

本合同登记公告后，由受让方负责对专利局的有关通知进行答复，并缴纳有关费用，登记公告后专利申请被驳回的，由受让方承担权利与义务。

七、过渡期条款

2、本合同在专利局登记公告后，受让方负责维持专利申请的有效性。也可以约定，在本合同签字生效后，维持该专利申请权有效的一切费用由受让方支付。

3、在过渡期内，因不可抗力，致使转让方或受让方不能履行合同的，本合同即告解除。

八、税费

1、对转让方和受让方均为中国公民或法人的，本合同所涉及的转让费需纳的税，依中华人民共和国税法，由转让方纳税。

2、对转让方是境外居民或单位的，按中华人民共和国税法及《中华人民共和国外商投资企业和外国企业所得税法》由转让方向中国税务机关纳税。

3、对转让方是中国的公民或法人，而受让方是境外单位或个人的，则按对方国家或地区税法纳税。

对转让方：

1、转让方拒不交付合同规定的全部资料，办理专利申请权转让手续的，受让方有权解除合同，要求转让方返还转让费，并支付违约金________元。

3、根据第七条违约的，转让方应支付违约金。

对受让方：

1、受让方拒付转让费，转让方有权解除合同，要求返回全部资料，并要求赔偿其损失或支付违约金____元。

2、受让方延期支付转让费，每逾期_______（时间）支付违约金_______元；逾期两个月，转让方有权终止合同，并要求支付违约金__________元。

九、争议的解决办法

1、双方在履行合同中发生争议的，应按本合同条款，友好协商，自行解决。

4、双方发生争议，不能和解的，请求某_____委员会_____。

十、其他前十条未包括，但需要特殊约定的内容，包括出现不可预见的技术问题如何约定；出现不可预见的法律问题如何约定等。

十一、合同的生效本合同的双方签字后即对双方具有约束力，并自专利局对双方所做的《著录事项变更》进行登记并予以公告之日起，合同具有法律效力。

许可方（签章）：______

许可方法人代表（签字）：______

签订日期：________年______月______日

被许可方（签章）：____________

被许可方法人代表（签字）：______

签订日期：________年______月______日

文章来源：http://m.swy7.com/a/5159089.html

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