免索赔申请书15篇

认真地，郑重地向党组织提交书面的入党申请，这个提交过程是必不可少的中间一环。新时代有理想有追求的年青人，需要加入到中国共产党这个先进的群体中。哪些入党申请书可值得我们借鉴呢？小编特别从网络上整理了免索赔申请书15篇，欢迎学习和参考，希望对你有帮助。

免索赔申请书【篇1】

申请人：程____，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：__________，电话：______。

申请事项：

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

20____年11月17日上午9时许，申请人经赣b16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的.父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

申请人：______

___年___月___日

免索赔申请书【篇2】

工程名称：

新建古恰中心小学教学楼工程

索赔单位:

大庆市第七建筑工程有限责任公司

建设单位:

肇源县教育??

索赔的详细理由及经过：

我公司承建的，新建古恰中心小学教学楼工程，因甲方资金不到位，导致工程停工，具体造成损失工程量如下：

鉴于此我方深信，贵方会对我方所承受的额外开支予以合理的经济补偿！

具体补偿细目如下。

1、工人窝工费：从20xx年4月15日至20xx年4月30日生活区入住等待工作的人数为25人，管理人员5人。

工人：25人xx15天xx100元/天=37500元

管理人员：5人xx15天xx150元/天=11250元

2、劳务人员二次进退场路费：4000元。

劳务工人需要二次进场，因此这笔费用对我方来说是一项额外损失。所以应给予补偿。

3、停工初期现场清理费：3000元,因工程是在其施工期间，各工种一律停止施工后，项目工地现场开始清理。主要包括封闭主要通道，保护部分已完工程，清理和集中施工材料和机具，清理施工区域内的所有建筑垃圾等。

4、钢管、扣件租金增加费：2500元

5、塔吊的闲置费：2500元

6、工地留守看护人员管理费：1500元

7、临时设施的闲置费用：500元,工地食堂，宿舍、水电等临时设施的闲置费按每月1000元计算现对以上事项提出索赔。索赔合计：63750元。

索赔单位负责人（签字）：xx

日期：xx年xx月xx日

工程索赔意向通知书于xx年xx月xx日收到

项目管理机构签收人：xx（289A.COM 生日祝福语网）

日期：xx年xx月xx日

免索赔申请书【篇3】

由____投资，由______代理的______工程于__年__月__日地网上公开招标，我公司按招标文件要求投标并中标。

从招标之日起，我公司按程序已缴了保证金28万元。中标公示后，按中标30日内，我公司多次催贵方签订施工合同，超过中标通知书规定时效内，贵方未履行与本公司签订施工合同的责任和义务，也未在时效内提出合理理由和及时返还我方保证金，因此贵方违返了大连市建设工程项目招投标相应规定，因此对我公司造成以下损失：

1、购买招标文件500元；

2、按程序做投标文件及费用30000元；

4、投标保证金28万元利息；

5、做工程预备金300万的利息；

6、班子成员费用（因工期为300天，班内所有管理人员均为年工资）。

项目经理：15万元

技术负责人：12万元

施工员：12万元

带工：10万

放线员：8万

安全员：6万元

质检员：6万元

档案员：5万元

材料员：4.5万元

（1）机械设备费用（包括塔吊、卷杨机、搅拌机、围弯机、切断机等）已签定购买合同，交付定金20万元，违约扣除50%。

（2）钢材已签定购买合同，交付定金40万元，违约扣除50%

（3）脚手架已签定购买合同，交付定金10万元，违约扣除50%。

（4）模板已签定购买合同，交付定金30万元，违约扣除50%。

总计：____元

以上情况属实，请贵方审核。

集于以上原因，我公司经过认真考虑审请贵方将______工程继续由我公司承包施工，若贵方不能将此工程交由我分司承包施工，请贵方对我公司就该工程前期准备所花费的费用给于补尝。

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

免索赔申请书【篇4】

保险理赔申请书格式

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下：

1、申请标题;

2、正文：当事人概况。病原情况;

3、住院地点、时间、开支状况等;

4、提出要求;

5、落款（供参考）。

保险理赔申请书范文

1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;

2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三项填保险单资料

第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）

第五项申请人签名

XX保险公司 ：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

此致

敬礼

申请人 XXX

XX年XX月XX日

免索赔申请书【篇5】

申请人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77号，身份证号码：_____，电话：___。申请事项：…

申请人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77号，身份证号码：_____，电话：___。

申请事项：

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

20__年11月17日上午9时许，申请人经赣____车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美(农村户口，在城市连续居住1年以上)，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣____车主涂全南与贵公司签订的'《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

申请人：____

日期：20__年__月__日

免索赔申请书【篇6】

保险索赔申请书一般包括以下内容：

1. 事故日期和地点：列出事故发生的日期和地点，最好包括事故发生时的天气情况，以确保事故原因能够准确地描述。

2. 事故原因：描述事故发生的原因，例如：车辆失控、道路阻塞、车辆维修不当等。

3. 事故后果：描述事故发生的后果，例如：人员伤亡、财产损失等。

4. 当事人信息：列出事故中的当事人信息，例如：事故车辆的品牌、型号、驾驶员姓名等。

5. 保险信息：描述你所拥有的保险类型和保险金额，并说明保险是否覆盖本次事故。

6. 索赔金额：列出你需要索赔的金额，包括人员伤亡和财产损失的赔偿。

7. 保险公司联系方式：提供你的保险公司的联系方式，以便保险公司能够与你联系。

下面是一个简单的保险索赔申请书范例：

---

尊敬的保险公司：

我是XX保险公司的索赔员，我代表我们公司处理本次事故的索赔。

事故日期：2023年2月19日

事故地点：XX市XX区XX路

事故原因：车辆失控

事故后果：人员伤亡，车辆财产损失

当事人信息：

- 车辆品牌：XXX

- 车辆型号：XXX

- 驾驶员姓名：XXX

保险信息：

- 保险类型：XXX

- 保险金额：XXX

索赔金额：

- 人员伤亡：XXX元

- 财产损失：XXX元

保险公司联系方式：XXX

此致

敬礼！

XX保险公司索赔员

XXX年XX月XX日

免索赔申请书【篇7】

赔偿请求人：_______________

委托代理人：_______________

赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________

此致

______（赔偿义务司法机关全称）

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

免索赔申请书【篇8】

承包商索赔申请书

尊敬的领导：

我是某工程项目的承包商，本次向贵公司提交索赔申请书，希望您能够认真审阅。

我要向您描述一下此次项目的情况。我们双方签订的合同中，明确规定了项目的工期、工程量以及质量要求等内容。然而在实际施工过程中，由于一系列不可抗力因素的影响，导致项目进度受阻，工程量增加，质量要求提高。这些因素包括但不限于天气变化、人员调动、材料供应延误等。

鉴于以上情况，我方对此次项目遭受的损失进行了详细分析和计算。我们发现，由于工期延误导致人员工资增加、机械设备租赁费用增加，合同外工程量增加导致材料成本增加，质量要求提高导致施工难度增加等因素，我们需要额外投入大量人力、物力和财力，从而产生了巨大的直接经济损失。

我方在此向贵公司申请索赔的主要内容包括以下几点：

1. 工期延误的经济损失：根据合同约定，我方应在规定的工期内完成工程，但由于不可抗力原因导致工期延误，我方需额外支付人工、机械设备费用，估算额为100万元。

2. 合同外工程量的经济损失：由于合同外工程量的增加，我方需要额外采购材料，并支付额外的施工人员工资，估算额为50万元。

3. 质量要求提高导致施工难度增加的经济损失：为满足贵公司的质量要求，我方不得不采用更先进的施工工艺和技术，增加了施工难度，估算额为50万元。

我方计算的索赔额为200万元。为了确保项目的顺利进行及项目的最终顺利交付，我方敬请贵公司审慎考虑我们的索赔申请，并尽快给予答复。我们期待能够达成一致意见，共同完成项目，保持合作关系长久稳定。

再次感谢您的审阅和关注！愿我方的申请能够得到贵公司的支持和配合！

谨致问候，

某某公司

日期：XXX年XX月XX日

免索赔申请书【篇9】

申请人：xx

性别：x

年龄：xx岁

身份证号：123456789123456789

住址：xxx市xxx社区x组xx号

电话：123456789被

申请人：XX公司事实与理由

申请人xx系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:XXX

日期：20xx年X月XX日

免索赔申请书【篇10】

当您购买保险后出险，便需要及时向保险公司报案，并提交保险索赔申请书，从而获得赔款。不过，对于申请书，很多人都不知道该怎么写，其实您只要根据保险公司给予的表格填写申请人信息、事故经过、银行卡号等即可。

(1)申请人的填写：A、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。B、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。C、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。D、权利人也可委托他人代为申请，但必须向保险公司提交有权利人(委托人)和代理人签名认可、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。

(2)理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。

(3)在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。

(4)事故经过必须填写完整，真实。

(5)如被保险人身故，未指定受益人时，需有法定继承人亲笔签署的《授权委托书》、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、子女和配偶;第二顺序继承人是被保险人的(外)祖父母、兄弟姐妹。

免索赔申请书【篇11】

1、交通费人民币XXXX元；

2、视情况提供其他材料

3、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。

4、关于需要营养的诊断证明（如果有）；

5、具体赔偿请求是：_____________________________________________

6、机关、提出请求时使用的一种文书。希望能够给你带来帮助。

7、判令由被告承担本案的诉讼费等费用。

8、门诊病历本；

9、驾驶证、保单、责任认定书、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。

10、被申请人承担申请执行费用。

11、交通费住宿费票据；

12、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；

13、申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。

14、赔偿请求人：_______________

15、请求赔偿的事实和理由是：————————。

16、保险公司拒赔申请书这样写：

17、司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；

18、二0xx年xx月xx日

19、被告：XXXXXXXXXX保险股份有限公司法定代表人：XX住所地：XXXXXXXXXX联系电话：XXX-XXXXXXXX

20、交通事故赔偿所需要的材料

21、XX保险公司我叫XXX年龄X岁所在学校XXXX2010年X月X日X时xx原因送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人XXX年月日

22、原告：XX，性别：男，XXXX年XX月XX日生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX住所地：XXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX

23、xx人民法院

24、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、兄弟姐妹。

25、诉讼请求

26、劳动合同、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；

27、邮编和联系电话应填写清楚无误。

28、请求目的：

29、依法判令被告在本案保险的责任限额内赔付原告人民币XXXX元；

30、被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

31、事实与理由：xxxxx

32、护理费发票或收条；

33、(4)事故经过必须填写完整，真实。

34、应提供下列材料的原件：

35、申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

36、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;

37、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；

38、(3)在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。

39、如：某年某月某日，在某地，因摔倒)第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。)

40、)如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);

41、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。

42、委托代理人：_______________

43、交通事故损害赔偿执行申请书范本：申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。

44、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。

45、赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

46、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。

47、申请人：

48、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；

49、地点、原因。(

50、民事起诉状

51、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；

52、理赔申请书格式如下：

53、有关索赔申请书范文

54、道路交通事故认定书；

55、医院住院病历；

56、以上大致就可以了。

57、第一项有两种情况:

58、第五项申请人签名

免索赔申请书【篇12】

赔偿请求人：杨伟，住韶关市浈江南路94号602房。

被请求赔偿义务机关：广东省韶关市浈江区人民法院，韶关市启明路。

赔偿请求人杨伟因与广州宏伟工程机械有限公司租赁合同纠纷一案，由于韶关市浈江区人民法院在二审期间（向广州市中级人民法院出具了一份该法院同意宏伟机械公司关于租赁处分本人属于所有的摊铺机的证明（主要内容为：；及将宏伟公司交给浈江区法院的部分租金（退回给该公司，致使广州市中级人民法院误认为宏伟机械公司已付清其应付给本人的所有租金，结果判决驳回本人要求宏伟公司支付剩余租金的诉讼请求，因此，本人请求韶关市浈江区人民法院赔偿因本人该法院的失误而导致损失的租金8545500元及诉讼费27235元，共计8572735元。

事实与理由：

本人与广州市宏伟工程机械有限公司于法规的禁止性规定，为合法有效的合同。宏伟公司就应按合同约定支付租金，现该公司未按时交纳租金，已构成违约，本人要求该公司支付所欠租金合法合理，应该得到支持。具体理由如下：

起至其将设备移交给浈江区人民法院时（止，共的要求，因此本人的请求也是合理公道的。

扣押、冻结财产的规定》的相关规定，以及本案的实际情况，浈江区人民法院的查封并未影响到宏伟公司对设备的使用，而且《机械租赁合同》中未约定设备闲置期间，承租人可以不给付租金，因此宏伟公司主张的在设备闲置期间不承担支付租金的义务是没有依据的。

处分行为，应视为无效，而由于浈江区人民法院该行为导致的本人无法向宏伟公司追讨的.设备租金应该由浈江区人民法院负责赔偿。

综上所述，希望韶关市浈江区人民法院赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。

此致

韶关市浈江区人民法院赔偿委员会

附：有关法律文书及证明材料

赔偿请求人（签名或单章）：XX

XX年XX月XX日

免索赔申请书【篇13】

1、索赔函的概念

索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

2、索赔函的理由

①质量低劣。

②数量短缺。

③包装不善。

④运输拖欠。

3、索赔函的结构

索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

(1)标题

①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。

②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。

(2)编号

编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

(3)受函者

写受理索赔者的全称。

(4)正文

①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。

③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

(5)附件

为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

(6)签署

要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

免索赔申请书【篇14】

致:陕北矿业有限责任公司技改部。

陕西中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工。

陕西中原建司十四项目部

20xx年6月23日

免索赔申请书【篇15】

申请人：______，性别：______，年龄：______，民族：______，住址：______。

被申请人：

______年______月______日______时在______路段发生的______交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人______负全部责任。我作为被害人受到了医疗费______元、误工费______元的损失，依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿______元，以维护我的合法权利。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

文章来源：http://m.swy7.com/a/5248576.html

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