申请工伤保险申请书

申请工伤保险申请书。

在网络非常发达的当下，我们在很多地方都可以看到申请书，申请书运用的场合非常之多，我们要确认在正确的场合去使用，大家都知道正规的申请书应该怎么写吗？在此，你不妨阅读一下申请工伤保险申请书，相信你能从中找到需要的内容！

申请工伤保险申请书(篇1)

工伤保险购买申请书

一、申请条件：

1、伤(亡)者是在深圳市注册登记的用人单位的员工;

受伤害的员工或其直系亲属、工会组织;

员工(直系亲属)或工会组织应在事故发生后一年内向工伤保险部门提出书面工伤认定申请(职业病的需先到市卫生防疫站或省职业病防治院进行确诊)。

二、申请人应向工伤保险部门提供的材料：

1、填报《工伤认定申请表》

工作证、工资表或同事的证明等)

3、员工的`身份证(并复印件一份)

4、首次医疗病历本(诊断书)(并复印件一份)

5、事故现场目击证人出具的证人证言(附上证人的身份证复印件和联系电话)

打印)

7、公安交通管理部门出具的责任认定书或其它有效证明(属机动车事故伤害的)

8、属地公安部门(派出所)的证明材料或法院的判决书(属暴力人身伤害等)

9、其它材料,见工伤保险部门印制的“工伤保险业务材料清单”

三、办事程序：

1、工伤保险部门根据申请人提交的材料，开出“收件回执”。如材料不齐的，当场或15个工作日内开出“补齐材料通知书”。

2、材料基本收齐后，工伤保险部门向用人单位发出“事故处理通知书”，核对有关情况。

核实。对符合受理条件的予以受理，开出“受理告知书”;对不符合受理条件的，开出“不予受理通知书”。

4、申请人提交的材料齐全并核实后，工伤保险部门在正式受理之日起60日内作出工伤认定，并于20个工作日内通知到申请人和用人单位。

四、其它事项：

1、员工在工伤医疗期满后30日内，怀疑有致残的，应向市医务劳动鉴定部门提出伤残(等级)鉴定的申请，领取鉴定表，到指定的鉴定点进行伤残(等级)鉴定。

伤残(等级)鉴定结论、工伤医疗费单据和原始病历、受伤前月工资表等材料到市社保局仲裁办申请工伤待遇仲裁(因工死亡的还应提供直系亲属的身份证、户口本、结婚证、收入证明等有关资料)。

申请工伤保险申请书(篇2)

广州工伤保险待遇申请表如何填写

工伤保险待遇填写比较简单，申请人根据表格填写即可，具体如下：

1、单位名称，加盖公章；

2、单位编码（营业执照复印件上有）；

3、姓名、性别、出生年月、身份证号码、工伤发生时间、医疗终结时间、伤残鉴定时间、伤残等级全部如实填写；

4、社保编码（伤者社保卡背面有的社保编码）；

5、致残鉴定表编号（参看鉴定结论书右上角）；

6、工人本人工资如实填写；

7、单位经办人签章。

工伤保险待遇申请表填写注意事项

1、居住在异地的工伤人员或待遇领取人选择邮政支付方式时候，必须填写邮政地址。

2、当待遇领取人为工伤人员本人时候，无需填写待遇领取人姓名。

3、必须认真填写用人单位基本信息。

4、必须注明工伤认定书出具的日期。

5、工伤保险待遇原则上是支付给工伤保险待遇领取人，若用工单位发生垫付，则填写已垫付金额，并提供相关凭证，社保机构将垫付费用支付至用人单位基本银行账户即可。

6、工伤保险待遇填写表必须加盖单位公章。

申请工伤保险申请书(篇3)

第一 工伤认定

1、申请人。用人单位、工伤职工本人或其直系亲属、工会组织都有权向用人单位工伤保险统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请、登记，并领取《工伤认定申请表》等有关须知和材料。市、县级市劳动保障行政部门主管本行政区域内的工伤保险工作。

2、申请材料。提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请》表和《工伤申报证据清单》，并提交相应材料。

3、申请时间。用人单位应当自职工发生工伤之日或者职工被确诊为职业病之日起30日内向用人单位工伤保险统筹地区劳动保障行政部门申报。用人单位不按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者职工被确诊为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位工伤保险统筹地区的劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

4、所需材料：1、工伤认定申请表;2、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);4、工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

5、认定流程：社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

第二 工伤鉴定

1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

2、申请材料：1、工伤认定决定;2、职工工伤医疗的有关资料。

3、工伤鉴定：设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。不服的，可以在15日内向上一级申请重新鉴定，此为最终鉴定。

第三 办理材料

1、工伤认定通知书、诊断证明;

2、工伤者本人身份证复印件;

3、工伤保险待遇申请表(按照表列填写好)需要盖好公司的章;

4、工伤鉴定书原件复印件一份;

5、身份证原件正反复印件一份签好名;

6、银行卡复印件一份签好名;

7、门诊病历复印件、收费发票、处方复印件及相关检查、化验单据复印件;

8、住院病历复印件，住院证、出院证;

9、出院费用清单、每日清单、住院收费发票;

10、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

11、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书;

12、经办机构认为需要的其他相关材料。

第四 审核

劳动保障行政部门对申请人上报的材料进行审核，作出是否受理决定：

1、工伤申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在15个工作日内出具《提交补正材料通知书》;

2、职工与用人单位之间因劳动关系发生争议的，当事人应当向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，提交劳动争议仲裁委员会的裁决书。

第五 受理

1、申请人提供材料完整或按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门则予以受理，并开具《受理通知书》;

2、经审查申请人提供的材料 不符合劳动保障行政部门受理范围的， 则书面出具《不予受理通知书》。

第六 调查核实

1、根据需要对申请人上报的材料存有疑问的，则进行调查核实;

2、当劳动者与用人单位因工伤发生争议的，劳动保障行政部门开出《举证通知书》，由用人单位承担举证责任。

第七 行政决定

劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出是否为工伤的行政决定。

第八 送达

按照《民事诉讼法》有关送达的规定执行。

第九 注意

1、用人单位注册地与生产经营地不在同一地区的，单位在哪个地方参加了工伤保险的，就在哪个地方申报工伤认定。单位原则上在注册地参加工伤保险;未在注册地参加工伤保险的，可以在生产经营地参加工伤保险;单位在注册地和生产经营地均未参加工伤保险的，职工发生伤残后，可在生产经营地进行工伤认定、劳动能力鉴定，并按照生产经营地的规定依法由用人单位支付工伤保险待遇。

2、在境外工作的，国外要求参保的，国内的终止;国外不要求的，国内不终止，适用国内工伤保险关系。

1.工伤保险报销流程

2.工伤保险报销的流程

3.成都工伤保险待遇报销流程

4.2016工伤保险报销流程

5.工伤保险报销流程及范围

6.详细的北京工伤保险办理流程及报销流程

7.单位工伤保险索赔流程

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10.工伤保险待遇及办理流程

申请工伤保险申请书(篇4)

工伤保险理赔申请书

需要到当地劳动行政部门申请工伤认定，填写《申请书》，由正式的格式文本，不需要本人写申请书的。同时，提供指定医院医生的论断书，伤残等级，与单位发生劳动关系证明材料，比如《劳动合作》，工牌等。对于手写申请书，比如:

工伤申请书某某人跟某某单位有劳动关系，在某年某月工作期间，发生了什么事件，造成了伤残，本人某某现申请工伤误工费、伤残补助、就业补助、医疗补助等工伤赔偿，请接洽，谢谢。

申请人：某某

时间：xxx年3月9日

申请工伤保险申请书(篇5)

惠州市_________________劳动保险局，

我公司——惠州市_____________五金制品厂，是位于贵局辖区内_________________工业园内的一家从事五金制品冲压加工的民营企业。我公司共有冲压作业员工30多人，均是来自全国各省地的农村打工者，文化素质参差不齐，有的打几天工就辞工走人了，工作不十分稳定，人员流动性大。加上有些人在家乡所在地购买了医疗保险、补充医疗保险和个人养老保险等情况不一致。但他们目前在我厂打工又从事冲压作业这一危险工种，随时都有致残乃至生命危险。为保护广大劳动者的合法权利。根据决定新修订的工伤保险条例，_________________保障劳动者遭受意外伤害或患职业病导致暂时或者永久丧失劳动能力时，从国家和社会获得一些物质帮助，以减轻经济负担。签于我厂的特殊情况，在广泛征求所有员工意见基础上，一致认识到“工伤保险”这一险种适合我厂厂情。对我厂冲压员工能提供最有力的保护。特申请加入工伤保险。望贵局领导批准为盼!

此致。

敬礼!

申请人，_______________

20__________年__________月__________日

申请工伤保险申请书(篇6)

单位名称： 单位开户行：

单位社保号： 银行账号：

职工基本情况

说明：

1、本表上报需一式二份。

2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。

3、申报携带工伤认定书(原件及复印件)、劳动能力鉴定结论通知书(原件及复印件)、病历(原件及复印件)、原始发票、清单、交通事故携带交警调解书、法院判决书等。

4、领取工伤定期伤残津贴、护理费的需提供本人交通银行卡或工商银行卡及复印件。

填报人： 联系电话： 填报日期：

拓展阅读：工伤认定

1、以下情形应当认定为工伤：

(1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

(2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的'预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(4)患职业病的;

(5)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(6)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、职工有下列情形之一的，视同工伤：

(1)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(3)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

3、职工符合以上规定，但是有以下情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

1、故意犯罪的;

2、醉酒或者吸毒的;

3、自残或者自杀的;

4、法律、行政法规规定的其他情形。

申请工伤保险申请书(篇7)

申请人：__________，性别：______，民族：______，________年____月____日出生。身份证号：_________________________

住址：___________________________________________________。

被申请人：_____________________________地址：_______________________________________。法定代表人：__________联系电话：_________________

事实与理由： ________年____月____日，申请人因受被申请人_______________工程项目负责人_________招聘，在被申请人承建的_______________工程项目部工地从事防水工作，双方未签订书面劳动合同，口头约定工资为每月_______元。同年____月____日上午，申请人在_____________作业时受伤，后被救护车送往成都_____________医院治疗______天。在此期间，被申请人结算了申请人____月份的工资并支付了申请人住院医疗费用。

综上所述，申请人依据《工伤保险条例》、《劳动和社会保障部下发的关于确立劳动关系有关事项的通知》及相关法律法规，为维护申请人的合法权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，望依法支持申请人的请求为盼!

此致_________________劳动争议仲裁委员会

申请人：________

年____月____日

风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。申请事项： 请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系。

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件;

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。证据目录：

1、__________公司招聘广告;

2、___________公司录取申请人_________录入通知;

3、被申请人为申请人__________工伤医疗期间支付医疗费凭据复印件

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申请保险申请书

为了争取一些权益，我们能够利用申请书这种形式帮助我们，几乎经常需要使用申请书。你们了解申请书的格式吗？栏目小编阅读了许多文章后发现“申请保险申请书”可以称为精品，非常感谢您的支持，期待为您提供更多出色的服务！

申请保险申请书 篇1

申请赔偿人：xxx，男，1970年2月24日出生，汉族。住xxxx美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

被申请赔偿义务机关：xx市公安局，法定代表人：xxx。

事实和理由：

20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到xxx家中与xxx协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对xxx被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，xxx签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

诈骗村委会一事。

申请事项：

xx市公安局于法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，xxx为本案受害公民，有权向xx市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

xxx被xx市公安局错误拘留，因国家法定工作时间为每日应予正视事实，赔偿xxx误工损失费每天，赔偿精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，xx市公安局应予赔偿xxx总计212466元。

此致

xx市公安局

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

申请保险申请书 篇2

在要自己写保险赔偿申请书的时候，首先需要了解保险赔偿申请书怎么写，实际上，保险赔偿申请书并不复杂，简单介绍情况就行了，下面这些资料希望对您有用。

一、写保险赔偿申请书的'注意事项：

(一)申请人

1、如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);

2、如果出险人年满十八岁(即成年人)，那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件);

(二)填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)

(三)填保险单资料

(四)用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。)

(五)申请人签名

二、范文：

xx保险公司 ：

我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。2011年x月 x日 x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险 ，(保险单号xxxx，保险名xxxx ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

此致

敬礼

申请人 xxx

xx年xx月xx日

三、理赔申请书格式

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下：

1.申请标题;

2.正文:当事人概况.病原情况;

时间、开支状况等;

申请保险申请书 篇3

保险理赔申请书

亲爱的保险公司，

我是您的客户，感谢您多年来为我提供可靠的保险服务。很不幸地，我需要向您提交一份保险理赔申请书，请您给予审查和处理。

事故概况：

在我多年的工作经验中，我曾亲眼目睹和经历过许多意外事件，但是这次事故发生在我身上，让我感到非常不幸和无助。事故发生在今年3月15日，当天下午，我在驾驶我所拥有的保险车辆时，与一辆突然冒出的摩托车相撞。这次事故导致两辆车辆严重受损，并造成了一些人身伤害。

损失描述：

事故发生时，我的车辆遭受了严重的侧面碰撞，车门和车身都受到了重创。我的车辆还发生了机械故障，无法再开动。而摩托车也遭受了很大的损坏。关于人身伤害方面，对方骑摩托车的驾驶员和我自己都有了一些轻伤，不过幸运的是没有生命危险。

善后工作：

在发生事故后，我立即与对方协商解决并寻求帮助。我向警方报案并在他们的指导下，与对方交换了的保险信息。尽力保持冷静和理智，并互相支持以确保受伤的人能够及时接受到治疗。

医疗费用和车辆修复费用：

为了确保受伤的人能够得到妥善的治疗，我花费了大约5000元人民币的医疗费用。对于我的车辆修复，根据修理厂的评估，需要花费约15000元人民币。我在此申请您对这些费用进行赔偿。

附件：

在本保险理赔申请书中，我附上了相关的证据和文件，以支持我的申请。这些包括：警方的事故报告、医生的诊断证明和治疗记录、车辆修理厂的评估报告以及与对方的协商证据。

保险索赔责任：

根据我投保时的保险条款，我相信我的损失应该得到赔偿。我已经支付了我的保险费用，并遵守了所有的保险合同规定。因此，我希望您能在最短的时间内回复我的申请，并对我的损失进行合理的赔偿。

我再次感谢您多年来的支持和服务。希望可以尽快解决事故的问题，并达到一个顺利和公正的。

如需更多信息，请随时与我联系。

谢谢您的帮助！

顺祝商祺，

[您的姓名]

[您的联系方式]

申请保险申请书 篇4

车船保险申请书

导言：

保险是一种化解风险的机制，车船保险是一种特定类型的保险，用于覆盖车辆和船只在发生意外事件时的损失。申请车船保险前，必须填写一份详细的申请书，本文将详细介绍车船保险申请书的内容。

第一部分：个人信息

车船保险申请书的第一部分是个人信息。申请人必须提供姓名、身份证号码、联系方式等基本个人信息。这些信息是保险公司核实申请人身份和联系的重要依据。

第二部分：车船信息

车船保险申请书的第二部分是车船信息。申请人需要提供车辆或船只的详细资料，包括品牌、型号、产地、购买时间等。申请人需要提供车辆或船只的所有权证明文件，并附上相关照片。这些信息是保险公司评估风险和确定保险金额的重要依据。

第三部分：保险计划

车船保险申请书的第三部分是保险计划。申请人需要根据自己的需求选择适合的保险计划。常见的车船保险计划有全险、第三者责任险、盗抢险等。申请人需要仔细阅读保险计划的条款和细则，并根据自身情况选择合适的保险计划。

第四部分：附加条款

车船保险申请书的第四部分是附加条款。申请人可以选择是否需要附加其他特殊条款。例如，申请人可以选择购买额外的车辆修理补偿险，以覆盖车辆损坏后的修理费用。申请人还可以选择购买额外的船只救援服务险，以确保船只在遭遇意外情况时能得到及时援助。

第五部分：隐瞒与声明

车船保险申请书的第五部分是隐瞒与声明。申请人必须如实填写个人信息和车船信息，并确保没有隐瞒任何与保险事项相关的信息。申请人还需要声明已经阅读并理解保险计划的条款和细则，并同意接受保险公司在申请通过后的约束。

第六部分：申请人签字

车船保险申请书的最后一部分是申请人签字。申请人需在申请书的最后一页签字，并确保签字处无误。签字代表申请人对申请书中的内容进行确认，并同意遵守保险公司的规定和约束。

车船保险申请书是车主或船主申请保险的重要文件。申请人必须仔细填写每一个部分，并如实提供个人信息和车船信息。申请人还需要深入了解保险计划的条款和细则，并根据自身情况选择适合的保险计划。只有如此，车船保险才能真正保障车辆和船只在发生意外事件时的损失。

申请保险申请书 篇5

姓名

身份证号码

本人已清楚理解退保说明,现因

申请办理退保并终止社会保险关系.

本人选择下列第项方式办理退保手续:

1,按申请办理退保时个人养老账户实际储存额进行计算办理退保.

2,待个人养老账户金额到账后,再进行计算办理退保.

签名:

20年月日

退保说明:

1,办理退保时需出具真实,清晰,无破损的居民身份证及其复印件.根据《社会保险费征缴暂行条例》规定,单位或个人谎报,瞒报,或提供虚假,伪造,变造的证明资料,市社会保险基金管理局将依法追究其责任.

2,参保者须符合下列条件方可办理退保:①非本市农民合同制职工的返乡参保人员;②个体工商户法人代表(负责人)超龄;③参保者在职死亡;④参保者在职出境定居.

3,个人养老账户实行严格的.实账管理,因征收未达账或单位欠缴,以致当月或若干个月的个人养老账户未有收入,退保者可选择以下两种方式之一办理退保:(1)按申请办理退保时个人养老账户实际储存额进行计算办理退保;(2)待个人养老账户金额到账后,再进行计算办理退保。

保险退保申请书三：

保单号码投保人申请日期

一、填写说明：请选择您要办理变更的项目，然后用黑色钢笔或黑色签字笔在变更项目前的□内打√，并正楷填写变更内容，填写前请详细阅读

申请书背面的客户须知及声明。

二、变更项目和内容：

（1）□犹豫期退保(501)

1□整单犹豫期退保

2□附加险犹豫期退保附加险的险种简称及代码

（2）□退保(502)

1□整单退保

1□本人2□配偶3□子女4□其他被保险人

1□本人2□配偶3□子女4□其他被保险人

1□本人2□配偶3□子女4□其他被保险人

1□本人2□配偶3□子女4□其他被保险人

退保原因：1□经济原因2□出国定居3□险种不理想4□服务不满意5□理赔不满意6□其他

以下几点说明，请您仔细阅读尊敬的客户：

您好，在您签下保险合同解除申请书之前，请仔细斟酌，因为保险合同解除对您来说有以下五大损失：

1、合同解除后，您就失去了保险保障。

2、合同解除后，您所领取的退保金有可能比所交保费少。

3、合同解除后，如果您想再次投保，保险公司要按新投保时实际的年龄计算保费，年龄越大，保费可能越高。

4、合同解除后，如果您想再次投保，保险公司要考虑您的身体状况，若身体状况不佳，将会提高保险费率或被拒保。

5、合同解除后，如果您想再次投保，保险公司会根据条款的约定重新计算健康保险的等待期。

退保金转账支付授权客户须知

使用指定银行结算账户（以下简

称授权账户）用于退保金转账支付。

账户注销或者不符合本公司对授权账户的要求而导致转账不成功，本公司有权改用其他方式支付退保

金，并无须承担由此引起的责任。

3、如果申请人提供的账户为他人所有，本公司视同申请人可以从该账户中取得该笔退费，由此引起的纠纷，由申请人自行承担。

4、本公司不对该授权账户的失窃或冒领承担责任。

三、保险款项收付方式：

保险款项转账方式

开户银行：户名：

结算账号

四、批单/函件/保单送达方式：

五、申请类型：1□本人申请2□委托服务人员代办3□委托他人代办

六、投保人签名：有效证件号码：

七、代办人/协办人填写：

代办人签名：证件类型：1□身份证2□其他证件号码：

联系电话：区号电话如为业务人员代办，请同时填写业务人员代码：

八、公司受理人员填写：签名：受理日期：年月日备注：

申请保险申请书 篇6

中华联合财产保险公司隆回县支公司：

我叫聂某。

；。 20xx年4月16日至今，转入邵阳市中心医院，花去治疗费195493。91元，现刚做完开颅手术，仍需住院治疗。

20xx年6月6日，隆回县交警部门认定我承担事故的主要责任，向生良承担次要责任，但向生良至今不愿意向我支付分文治疗费用，因向生良为湘E3VE58货车在贵公司投保了交强险，贵公司特从人道主义出发，已经支付了10000元的治疗费用，但因治疗费用高达30万元，我家根本无力承受，为此已背负巨大的债务，为维持治疗，今后仍然需要高昂费用。

20xx年6月26日，我持介绍信到邵阳市普爱司法鉴定所申请鉴定，该所发函称我“现右膝关节功能重度障碍，颅脑损伤，已行开颅手术，根据目前检验所见，被鉴定人颅脑损伤及右膝关节损伤，均可评定九级伤残。按照《人体损伤致残程度分级》规定，伤后半年后才能评定伤残等级。”

现我一时无法提起诉讼主张权利，鉴于评残极具可能性，请求贵公司在11万的残疾赔偿限额内先行预付3万元，望贵公司不拘一格，救苦救难，帮我度过难关！

聂某泣呈

20xx年6月30日

申请保险申请书 篇7

申请人：xxx

单位地址：xxx

法定代表人：xxx

事故当事人：张xx

性别：男

出生年月：1966年12月20日

工作岗位：岩工

联系电话：xxx

家庭地址：xxx

事故发生经过：

将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：跟骨粉碎骨折创伤性休克左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年x月x日

关于工伤申请书

申请书是表达请求意愿的实用性文章。在日常的学习和工作当中，我们经常会看到一些实用的申请书，掌握申请书的撰写对自己会有很大的帮助，你收集过哪些优秀正规的申请书呢？下面是小编精心收集整理，为您带来的关于工伤申请书，仅供您在工作和学习中参考。

赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书

LDK（工伤）结字第结字第LDK号

结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：

工号姓名性别入职时间

工伤经办人：

岗位名称

身份证号

一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：

XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。

申请工伤鉴定申请书

申请书是沟通个人与组织，个人与领导，下级与上级的一种事务文书，写申请书是再平常不过的事情了。怎么判断一篇申请书是否符合标准呢？希望能够了解“申请工伤鉴定申请书”的相关知识考虑看看这篇文章，感谢你的阅读和收藏！

申请工伤鉴定申请书【篇1】

__________劳动能力鉴定委员会：

我_________________，男，现年__________岁，__________市人，原在__________公司从事冲压工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________车间工作时被冲压机压伤左右双手，当即被送往_______________医院急诊救治，后转_____________医院治疗。经_______________医院及_______________医院诊断为左右手严重挤压伤（详情见医院相关资料、证明书及_____光片）。经中山市劳动局认定为工伤。

本人由于双手遭受多处创伤，已经部分失去了劳动能力，生活不能完全自理，为此特向贵委申请劳动能力鉴定。请贵委依据国家工伤有关规定对本人的劳动能力障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出客观鉴定。

申请人：__________________

_____年_____月_____日

申请工伤鉴定申请书【篇2】

工伤重新鉴定申请书

工伤职工姓名，______________;性别，_________________男;年龄，_________________35岁;籍贯，_________________市;职业，_________________吊车装卸工;身份证件号码，_________________;家庭住址，_________________21号

申请人名称，______________申请人联系电话，_________________用人单位名称及地址，_________________工伤职工所在单位是否参加工伤保险，_________________否

工伤认定时间，_________________

20____年____月____日收到初次鉴定结论时间及等级，20_____年_____月_____日，伤残级申请再次鉴定的事实与理由2009年1月8日11时左右，申请人在有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往AA市人民医院住院治疗。2009年9月21日，市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具2号工伤认定通知书。2010年7月9日，丽动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下，

1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;

2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁

2软组织挫伤;

3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办

【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为，

1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤;

2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。

此致

省劳动能力鉴定委员会

申请人，_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

申请工伤鉴定申请书【篇3】

xx劳动能力鉴定委员会：

本人是xxx(用工单位)的员工，身份证号码：xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定，工伤主要有以下类型：

1.1在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;这里，要理解和把握“事故”的.本质是“意外的损失或灾祸”，有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种，不可拘泥于突发性一种情况。

1.2工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

1.3在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴-力等意外伤害的;

1.4患职业病的;

1.5因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

1.6在上下班途中，受到机动车事故伤害的;

1.7法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、《工伤保险条例》第十五条规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：

2.1在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

2.2在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

2.3职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

3、但是如果有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

3.1因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

3.2醉酒导致伤亡的;

3.3自残或者自杀的。

申请工伤鉴定申请书【篇4】

个人工伤鉴定申请书范本

个人工伤鉴定申请书怎么写

工伤伤残鉴定申请书范文

xx 劳动能力鉴定委员会：

本人是 xxx(用工单位)的'员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

x 年 x 月 x 日

单位意见：xxx

相关阅读：工伤鉴定材料

以广州市为例

(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

CT、MRI等)报告单;

缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片;

(二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。

2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料;

与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历;

CT、MRI等)报告单;

缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。

(三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

2、申请伤残程度变化复查的报告和相关病历等证明材料;

与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

CT、MRI等)报告单;

缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片。

申请工伤鉴定申请书【篇5】

在申请进行工伤伤残鉴定的时候，工伤职工个人可以提出申请，工伤职工所在的单位也是可以提出申请的。此时，需要以书面形式向劳动能力鉴定委员会提出申请才可以。那么，个人工伤伤残鉴定申请书该怎么写呢？现在为你做介绍。　

工伤伤残鉴定申请书范文

xx 劳动能力鉴定委员会：

本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

x 年 x 月 x 日

申请工伤鉴定申请书【篇6】

工伤鉴定申请书三篇

篇一：个人工伤认定申请书 （

申请人：刘志兵，

性别，男，

出生年月：，

民族汉，

住址：

身份证号码：，是襄阳市动物卫生监督所职工。

联系电话

被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，

任党总支书记、所长职务联系电话：

请求事项：

请求依法认定申请人在20XX年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为右手Ⅱ度烧伤。脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20XX年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的.规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

申请人：刘志兵

XXXX年XX月XX日

篇二：工伤鉴定申请书（

劳动能力鉴定委员会：

本人是××××用工单位的员工，

身份证号码：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

致此

敬礼！

申请人：XX

XXXX年XX月XX日

篇三：工伤认定申请书（

申请人：×××，

性别×，××年××月×日出生，

民族×，住×××市×××街，

身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××，职务：××××

请求事项：

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

致此

申请工伤鉴定申请书【篇7】

申请人:

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王伤残等级进行。

事实与理由：

王系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年某月某日上班时间，王因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王进行治疗。王于20xx年某月某日自行委托广东司法所进行伤残，结果为伤残等级9级。但事实上王在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的结果。

申请人：

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书

在当今社会信息发达的今天，求职信也成为职场中最为常见的文件之一。求职信属于一种正式文书，是下属提出需求的书面形式。通过编辑的精心筛选，这篇“工伤认定申请书”现在呈现在大家面前，欢迎继续关注我们的网站获取更多详细信息！

工伤认定申请书(篇1)

申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx 工作单位：xx市xx小学

请求事项：

请求依法认定申请人在x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

工伤认定申请书(篇2)

不认定工伤申请书

在工作岗位上，我们时常会遇到各种各样的意外事故。当这些意外事故造成我们的身体受到损伤，影响我们的工作和生活时，我们通常会选择向雇主提出工伤申请，以争取相关的赔偿和医疗补偿。有时候，雇主却不认定我们的工伤申请。

不认定工伤申请，意味着我们无法得到应有的赔偿和医疗待遇，这对于受伤的我们来说无疑是一个沉重的打击。那么，为何会出现不认定工伤申请的情况呢？是我们的工伤申请存在问题，还是雇主有其他的动机？

不认定工伤申请可能是因为我们的申请不够完善和详细。在申请工伤赔偿时，我们需要提供充分的证据来证明此次事故是在工作过程中发生的，并且我们确实因此受伤。这包括相关的医疗证明、事故报告等。如果我们的申请材料不全面、不准确，那么雇主自然不会轻易承认工伤的发生。

雇主可能会不认定工伤申请是因为他们对工伤赔偿有顾虑。工伤赔偿意味着雇主需要承担一定的责任和费用，对于一些财务状况不佳的企业来说，他们会尽力回避承担这些责任。雇主也可能担心工伤赔偿会给他们的企业形象造成负面影响，影响他们在招聘和保留员工方面的声誉。

虽然我们面临着不认定工伤申请的困境，但我们并不是没有任何的办法。我们需要确保我们的申请材料充分完备。我们可以寻求医生的帮助，让医生出具详细的医疗证明，包括我们的伤情、治疗方案和康复期。我们还可以寻找目击者来提供证词，或者收集其他任何能够证明事故发生和导致伤害的证据。只有提供足够的证据，我们才能增加我们申请被认定的可能性。

我们可以咨询专业的工伤律师寻求帮助。工伤赔偿是一个复杂的法律程序，而专业的工伤律师具有丰富的经验和专业知识，可以为我们提供合适的法律意见和帮助。他们可以协助我们准备申请材料，辅助我们与雇主进行沟通，并帮助我们争取到应有的赔偿和医疗待遇。

我们可以通过合法途径争取我们的权益。如果雇主坚持不认定我们的工伤申请，我们可以向劳动保障部门或法院提起诉讼。虽然这可能需要花费更多的时间和精力，但这是我们争取权益的重要途径。

不认定工伤申请的情况对于受伤的我们来说是一种沉重的打击。面对这一困境，我们不能放弃争取我们的权益。提供充分详细的证据，寻求专业的法律协助，以及合法途径争取我们的权益，是我们应对不认定工伤申请的有效手段。我们必须坚定信心，勇敢面对困难，相信正义最终会到来。

工伤认定申请书(篇3)

申请人，_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________县__________镇__________村__________组人，住__________市__________区__________街，身份证号码，_____________，联系电话，_________________。

被申请人，_________________市__________区________________饮食店，地址，_________________广州市番禺区___________________

法定代表人，______________，联系电话，________________。

请求事项，_________________

请求依法认定申请人在__________年__________月__________日受伤为工伤。

事实与理由，_________________

申请人是__________市__________区_________________饮食店职工，于_____________年__________月__________日被招入该饮食店，担任_____________。_______________年_______________月__________日下午约__________点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__________受伤。申请人受伤后，立即在________________医院治疗，诊断为_____________，后转入________________医院治疗，仍诊断为________________。

根据工伤保险条例的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

__________市__________区劳动和社会保障局

申请人，______________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工伤认定申请书(篇4)

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料交通事故认定书一份

工伤认定申请书(篇5)

西安工伤认定申请书

工伤是指在劳动者从事工作过程中因意外事故或职业病所导致的身体伤害，这种伤害不仅给劳动者本人带来了巨大的身体和精神压力，也严重影响了其日常生活和工作能力。在中国，工伤认定程序是劳动者获得劳动保险赔偿的重要途径。而对于西安的劳动者来说，办理工伤认定需要提交一份详细的申请书。

西安是中国的历史文化名城，拥有着悠久的历史和灿烂的文化底蕴。随着城市的快速发展和劳动力的增加，工伤事件也时有发生。当劳动者在工作中受到伤害时，他们需要及时向所在单位或劳动保障部门提出工伤认定申请书，以获得相应的补偿和福利。

一份有效的工伤认定申请书需要包括以下内容。要明确申请人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、身份证号码、住址和联系方式等。这些基本信息是确定申请人身份和进行后续沟通的基础。需要详细描述工伤事件的经过。申请人需要清楚地叙述事故发生的时间、地点以及事故的性质和严重程度。还需要提供相关证据，如事故现场照片、医院诊断证明、劳动合同和工资记录等。

除了事故经过的描述，申请人还需要提供与工伤有关的证据材料。对于直接导致工伤的事故，申请人需要提供医院的诊断证明书，证实伤害的程度以及对工作能力的影响。对于职业病的认定，申请人需要提供医院的诊断证明书，并提供与工作有关的证据，如劳动合同、工作岗位描述和职业病的发病时间等相关材料。

申请人还需要提供单位的工伤保险购买证明和缴费凭证。工伤保险是保障劳动者合法权益的重要手段，通过购买工伤保险，劳动者可以在受伤时获得相应的补偿和福利。提供单位购买工伤保险的证明和缴费凭证是申请工伤认定的必要条件之一。

在提交工伤认定申请书之前，申请人应该仔细审查申请材料，确保信息的准确和全面。同时，申请人还可以咨询劳动保障部门的相关规定和程序，以确保申请的成功。一旦申请提交后，劳动保障部门将会对申请人提供的材料进行认真审查和评估，并在规定的时间内作出工伤认定的决定。

对于西安的劳动者来说，工伤认定是维护自身合法权益的重要途径。通过合理、准确地填写工伤认定申请书，劳动者可以获得应有的补偿和福利。同时，单位也应该积极参与工伤认定过程，提供必要的支持和协助，确保申请人能够获得公正的待遇。

小编认为，西安工伤认定申请书是劳动者获得工伤保险赔偿的重要手段。劳动者需要详细、准确地填写申请书，并提供相关的证据材料。通过合理地利用工伤认定制度，劳动者可以获得应有的赔偿和福利，保障自身合法权益的实现。同时，相关部门也应该加强对工伤认定程序的监管和管理，确保公正、透明地处理工伤申请。

工伤认定申请书(篇6)

事实与理由：

申请人是广州市番禺区xxxxx饮食店职工，于xxxx年xx月xx日被招入该饮食店，担任xxxx。xxx年xxx月xx日下午约xx点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人xx受伤。申请人受伤后，立即在xxxxxx医院治疗，诊断为xxxx，后转入xxxxxx医院治疗，仍诊断为xxxxxxx。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

工伤认定申请书(篇7)

申请人，_________________单位名称(加盖公章)(或个人姓名)

受伤害职工，___________________

申请人与受伤害职工关系，_________________劳动关系

申请人地址，_________________常州市__________路__________号

邮政编码，________________________

联系电话，______________联系人，_________________王__________

填表日期，_________________

工作单位常州市__________房地产开发有限公司

地址常州市__________新村_____幢_____单元_____号

受伤害经过简述(可附页)，

_____年_____月_____日张__________从家里(__________新村_____幢_____单元_____号)骑自行车到单位(_____________路__________号)上班(上班时间为9时)，8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

本单位于_________年_____月参加工伤保险，张__________于_____________年_____月

参加养老保险。

诊断结论，

右手前臂骨折

受伤害职工或亲属意见，

我(张__________)_____________年_____月来常州市__________房地产开发公司工作。_____年_____月_____日8时20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。

签字张__________

_____年_____月_____日

用人单位意见，

张__________于_____年_____月_____日在上班途中发生的事故，根据工伤保险条例第十四条第(六)项规定，符合工伤，同意上报。

法定代表人签字李__________

印章(盖单位公章)

_____年_____月_____日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见，_________________

印章

_____年_____月_____日

文章来源：http://m.swy7.com/a/5200073.html

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